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CAP 是全球第六大死因，一直保持较高的发病率和死亡率。我国成人 CAP 重要病原体以肺炎支原体和肺炎链球菌为主 [1]，但目前两种病原菌均对部分抗生素表现出不同程度的耐药。
而 CAP 致病菌中的多重耐药（MDR）则是更为严峻的挑战。尽管占比只有 10% [2]，但因其可导致患者病情迅速进展、死亡率高且治疗方案复杂，一直是临床较为关注并致力于解决的问题。
本文将从 CAP 中 MDR 的主要病原体、病原体评估方法及用药方案等方面探讨其临床应对策略。
CAP 中的 MDR 病原体
目前我国 CAP 中发现的 MDR 病原体有产 ESBL 肠杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等革兰阴性杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等革兰阳性球菌。
▲ 一项回顾性调查发现，73 例大肠埃希菌感染的获得性肺炎中 27 例为社区获得性肺炎，其中大肠埃希菌产 ESBL 检出率为 25.93% [3]。
▲ 一项多国家的患病率研究分析了来自 54 个国家 222 家医院的 3193 名 CAP 患者的数据。研究结果显示铜绿假单胞菌引起的 CAP 患病率为 4.2%，多重耐药铜绿假单胞菌为 1%。亚洲多重耐药铜绿假单胞菌为 0.5% [4]。
▲ 在中国西部的一项研究中，分析了 32 株鲍曼不动杆菌引起 CAP 的抗菌药物敏感性，其中 30% 的菌株对大多数抗生素有抗药性 [5]。
▲ 我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎主要集中在儿童和青少年 [6]。
CAP 中 MDR 病原体的特定风险因素 [7-9]
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除既往住院、免疫抑制、既往使用抗生素等高危因素，Shindo 等人研究发现使用胃酸抑制剂、胃管鼻饲和制动状态等也为 CAP 感染多重耐药菌的高危因素 [10]。
此外，也有人提出通过评分系统进行评估 CAP 感染多重耐药菌的风险。PES（铜绿假单胞菌，ESBL 阳性肠杆菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA）评分提出针对免疫功能正常的 CAP 患者，5 分及以上为多药耐药致病菌高危险性，具体包括：
CAP 中 MDR 病原体经验性治疗
虽然 CAP 的经验性用药方案已较为成熟，但针对怀疑有 MDR 病原体感染的 CAP 患者的初始治疗方案中，共识性或指南类的用药方案推荐较少。
因此，本文主要将目前已有的针对 CAP 中易于识别或常见的 MDR 病原体经验性治疗建议加以汇总整理，供大家临床借鉴。
（ I ）产 ESBL 肠杆菌感染高风险：头霉素类/β-内酰胺酶抑制剂等
对 ESBL 肠杆菌科菌感染高风险且有基础疾病或年龄 ≥ 65 岁的患者，中国 2016 版指南 [6] 推荐选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等进行经验性治疗。
（ II ）多重耐药铜绿假单胞菌感染高风险：抗 PA 活性的药物联合用药
1. 国内外指南推荐联合用药
《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2014 年版）》 [12] 提出多重耐药铜绿假单胞菌下呼吸道感染患者以联合用药治疗为主。
对有铜绿假单胞菌感染危险因素的住院或 ICU 的 CAP 患者，中国 2016 版指南 [6] 和美国 2007 IDSA/ATS 指南 [9] 也均推荐优先考虑选择具有抗铜绿假单胞菌活性的药物联合用药。包括抗 PA β-内酰胺类+氨基糖苷类；抗 PA β-内酰胺类+抗 PA 氟喹诺酮类；抗 PA 氟喹诺酮类+氨基糖苷类；双β-内酰胺类等 [6，12]。
临床研究结果证实多药联合治疗可降低 PA 肺部感染患者的病死率。包含 5 个临床研究的荟萃分析结果显示，联合用药组的 PA 感染病死率较单药治疗组低 10%～20% [12]。
2. 抗铜绿联合中，喹诺酮类的优势
抗 PA 的喹诺酮主要有环丙沙星和左氧氟沙星。其他抗 PA 药物与其联用可提高对 PA 的抗菌活性。美国 2007 IDSA/ATS 指南 [9]，明确提出针对有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者推荐加用环丙沙星或左氧氟沙星。2017 年中国 CHINET 细菌耐药性监测结果显示，PA 对环丙沙星和左氧氟沙星的敏感度分别为 79.8% 和 77.6% [13]。
（ III ）多重耐药鲍曼不动杆菌感染高风险：根据药敏结果，常需联合用药
《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》提出多重耐药鲍曼不动杆菌感染应根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西彬舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等 [14]。但因我国鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药严重，一般在 MIC ≤ 8 mg/L 时使用，可联合用药 [6]。
（ IV ）CA-MRSA 感染高风险：首选万古霉素或利奈唑胺等
国内外指南推荐的异同点：
国内外指南 [6，9] 针对 CA-MRSA 感染高风险的患者均推荐加用万古霉素或利奈唑胺。其中国内一项多中心双盲随机对照临床研究治疗革兰阳性球菌感染，病原菌多为 MRSA, 结果显示利奈唑胺对革兰阳性球菌包括 MRSA 感染的疗效和安全性良好 [15]。
国外指南推荐克林霉素作为治疗 CA-MRSA 的备选用药，但我国细菌耐药学检测资料和少数 CA-MRSA 的药敏试验资料均显示细菌对克林霉素耐药率高，不推荐应用 [15]。
无论是 CAP 还是其他呼吸系统疾病中的 MDR 病原体感染的治疗都非常棘手，所以临床中也应关注 MDR 病原体的预防问题。抗菌药物选择性压力是细菌产生耐药性的主要原因，合理、谨慎地使用抗菌药物可以减轻抗菌药物选择性压力，延缓和减少 MDR 病原体的产生 [16]。
总 结
对怀疑感染 MDR 病原体的 CAP 患者，应结合不同病原体的特定危险因素，评估可能病原体，结合病原体耐药情况和抗菌药的抗菌活性，制定合理的经验性治疗方案。