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微创能够搞定结石，也能「一不小心」就带来令每个泌尿科医生都头疼的感染性并发症。有研究显示，经皮肾镜碎石（PCNL）术后发热的发生率高达 10.8%，脓毒血症的发生率是 0.5%，死亡率可达 0.05%1。输尿管软镜术后发热的发生率是 4.4%，脓毒血症的发生率是 0.7%2……
但其实，正确的围术期抗菌药物应用就可以大大地减少结石手术感染性并发症的发生。然而泌尿系结石患者的情况复杂，一直没有统一的围手术期抗菌药物准备方案可以涵盖所有类型的结石患者。直到 2017 年，《上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见》3（以下简称为《专家意见》）的出现，带来了 HALF 分类法……
HALF分类法
《专家意见》根据患者的病史、症状、体征、尿常规、清洁中段尿培养结果、影像学显示的结石负荷、肾积水情况等将患者分为高危组 (H 组)、无症状菌尿组 (A 组)、低危组 (L 组) 和发热组 (F 组)，简称 HALF 分类方法3。
众所周知，尿路结石相关手术的术后感染危险因素包括糖尿病、低龄、女性、截瘫、尿路解剖异常、肾盂肾盏扩张和结石负荷较大、同侧经皮肾镜碎石手术史、术前有肾造瘘管等4。这类患者虽然术前无发热症状，但存在术中、术后发生感染性并发症的高危因素，术前应该积极地抗感染治疗。因此，《专家意见》将术前尿培养阴性，患者无发热症状，但存在术中、术后发生感染性并发症的高危因素的患者定义为高危组3。
所以，为了减少高危组的术后感染风险，术前需应用 1 代、2 代头孢菌素或氟喹诺酮类药物预防，术后如无感染性并发症，原则上应用不超过 48 h3。其中左氧氟沙星具有高血药浓度和高尿浓度的特点，应用 6 h 后尿中排出量为给药量的 81.2%6，高血药浓度和高尿药浓度保证了有效覆盖致病菌，被《专家意见》推荐用于治疗高危组患者3。
无症状菌尿又称无症状尿路感染，在正常情况下无需治疗，但患者如需行结石手术，由于术中有黏膜破溃、细菌入血出现菌血症的风险，尤其是内镜下手术，无症状菌尿是绝对的危险因素。有研究发现，术前尿培养阳性是 PCNL 术后发热的高危因素7。同样，EAU 指南也明确推荐，结石患者术前留取尿培养，术前对无症状菌尿进行积极治疗8。因此，《专家意见》将术前尿培养阳性或术前尿常规显示亚硝酸盐阳性（代表尿中存在肠杆菌科细菌），但无感染症状的患者划分为无症状菌尿组3。
总而言之，对于无症状菌尿患者，术前应用敏感抗生素 1 周可以达到减少细菌负荷、降低术后感染性并发症发生的目的。术后如无感染性并发症，抗生素应用不超过 48 h3。
临床上有许多结石患者术前尿培养阴性，无寒战和发热，结石直径< 2 cm，肾积水程度轻。这类患者不具备出现感染性并发症的高危因素，术后出现发热、脓毒血症的风险较低，故 EAU 指南将这类患者的手术分级定为清洁-污染手术 (IIA 类手术)8。《专家意见》同样将术前尿培养阴性，患者无寒战和发热，结石直径< 2 cm，无梗阻或不完全梗阻，无或轻度肾积水，非复杂结石而且术前尿培养阴性，短期留置输尿管支架归属于低危组 3。
对于低危组患者，《专家意见》推荐围手术期抗菌药物可使用 1 代、2 代头孢菌素和氟喹诺酮类预防，术后如无感染性并发症则总疗程 ≤ 24 h3。
尿路结石易造成尿路梗阻并发感染，泌尿系结石合并梗阻的患者容易出现寒战、发热等症状。EAU 指南明确推荐，如患者有明显的感染和梗阻并出现 SIRS 症状，在处理结石前应积极引流，包括放置 DJ 管或肾造瘘管引流，留取尿培养，应用抗生素，待脓毒症控制后再行手术8。《专家意见》中，将出现寒战、发热等尿路感染症状的尿系结石合并梗阻的患者定义为发热组3。
对于发热组的患者，不仅术前需要控制感染，术中也要遵循「见脓则停」的原则12。所有针对结石的治疗都要放在感染得到控制、SIRS 相关指标稳定后再考虑进行。术后若无感染性并发症，抗生素应用原则上不超过 48 h3。
总结
总之，HALF 分类是通过对已有相关指南和文献提炼出的分类系统，能帮助临床医生针对性的采用不同的抗菌药物方案。其意义在于降低结石手术相关感染性并发症，指导临床结石感染抗菌药物合理应用。