社区获得性肺炎 CAP 患者是急诊留观、住院和重症监护病房（EICU）收治的主要对象 ^[1]。目前普遍将老年 CAP 定义为 ≥ 65 岁人群发生的社区获得性肺炎，这部分患者是急诊科治疗的重点和难点。急诊治疗重症 CAP 有苛刻的时间限定 ^[1]，在这场与时间赛跑中的诊疗中，CAP 病情严重程度的评估，对于选择适当的治疗场所、经验性抗感染药物和辅助支持治疗都至关重要。

 

以下将围绕老年 CAP 诊疗的三个关键问题，来明确老年 CAP 的诊疗方案。

 

问题 1：如何选择合适的治疗场所？门诊 or 住院？普通病房 or ICU?
 

随着年龄的增长，老年人的机体组织器官功能逐渐退化，免疫功能逐渐降低，对外界病原体刺激反应性变弱等，多重原因导致老年人肺炎的症状体征往往不典型。且老年人各器官基础功能较差，一旦出现肺炎很容易造成多器官功能障碍。因此，老年 CAP 患者应及早采取积极措施控制感染，重视早期表现，及时处理原发病，消除各种诱因，提高抢救的成功率 ^[1]。
 

首先应基于病情严重程度决定合适的治疗场所。《2015 年中国急诊 CAP 临床实用指南》（以下简称「2015 中国急诊指南」）建议 ^[1]：使用 CURB- 65 和肺炎严重指数评分（PSI）等预测工具来评估患者病情严重程度，继而判定患者是否住院，是住普通病房还是重症监护病房（ICU）。
 

需要升压药治疗的低血压患者或需要机械通气支持的呼吸衰竭患者，建议直接入住 ICU；不需要升压药或机械通气的患者，如满足下述重症 CAP 的诊断标准，建议结合临床判断是否需要入住 ICU 治疗 ^[2]。
 

重症 CAP 诊断标准 ^[2]

 

问题 2：老年 CAP 的抗感染治疗方案有何需要注意的地方？
 

老年 CAP 主要病原体以肺炎链球菌、非典型病原体、病毒等为主 ^[1]。对于伴有如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等基础疾病的老年患者，需要考虑肠杆菌科细菌感染的可能；此外，老年人发生吸入性肺炎的概率比较高，吸入性肺炎多为厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染 ^[3]。
 

在抗感染治疗方案制定方面，需根据不同的治疗场景推荐不同的经验性抗菌用药方案。由于老年人往往合并有基础疾病或相对复杂的用药史，因此面对老年病患，尤其要注意提前了解患者是否有合并症并清楚其用药情况。
 

对于门诊治疗的 CAP 患者，2019 ATS/IDSA 指南建议，按照有无基础疾病或是否有抗生素耐药病原体危险分类制定治疗方案 ^[2]：
 

而对于重症 CAP，首剂抗感染药物应尽快。要强调在器官衰竭 / 损伤前「抢先治疗」，努力降低器官功能不全的可能性和程度 ^[1]。可根据重症程度和耐药风险确定 CAP 住院患者的初始治疗策略 ^[2]：
 

综上所述，无论是门诊还是住院治疗的老年 CAP 患者，氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星、西他沙星等）都是推荐的优选用药之一 ^[1]。一方面，氟喹诺酮对于老年 CAP 的常见病原体覆盖度较高且有较好的效果；另一方面，有研究认为与 β- 内酰胺类相比，肺炎链球菌对氟喹诺酮药物的耐药发生率较低 ^[1]。但在临床诊疗中，老年人群使用氟喹诺酮药物时也要遵照说明书，密切观察患者状态。
 

除此之外，老年 CAP 患者治疗时还应注意以下几点：

老年人脏器功能减退，在治疗时需关注各脏器功能，避免发生副作用；

老年人的肾脏排泄功能降低导致药物半衰期延长，治疗时应根据年龄和肌酐清除率等情况适当调整药物剂量；

若无禁忌证，老年住院 CAP 患者应评估深静脉血栓风险，必要时应用低分子肝素预防；

对于有误吸危险因素的老年患者需要加强护理，减少吸入性肺炎的发生。

 

问题 3：老年 CAP 的整体治疗中，如何进行免疫支持治疗、器官功能支持治疗？
 

CAP 整体治疗方案是良好预后的重要保证。尤其是老年人各脏器基础功能较差，一旦出现肺炎很容易造成多脏器功能障碍。因此，临床治疗过程中除了要强调对病原体的控制或清除，也需注意调节患者的免疫状态、器官功能支持、营养支持等。
 

关于免疫支持治疗，除非合并如慢性阻塞性肺病、哮喘和自身免疫性疾病，无论重症、非重症亦或是否合并感染流感病毒的成人 CAP 患者均不建议常规使用糖皮质激素治疗，但支持在经过充分液体复苏和血管活性药物救治的难治性休克患者中使用类固醇药物治疗 ^[2]。而对于老年 CAP 患者，应避免使用大剂量激素，如使用激素时应小剂量应用，在感染性休克纠正或能停用血管活性药物后及时停药等 ^[1,3]。
 

关于器官功能支持治疗，推荐给存在低氧血症的老年 CAP 患者予以鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度在 90% 以上 ^[3]。由于老年 CAP 患者维持机体内环境平衡的能力差，容易发生电解质平衡失调，应及时纠正电解质紊乱，预防合并心衰的发生 ^[1]。为降低误吸风险，体弱或重症的老年患者宜采用半卧位；老年人还容易并发自发性气胸和脓气胸，一旦发现应尽早行胸腔闭式引流术 ^[4]。

 

小结
 

总结下来，老年 CAP 的诊治思路可按照以下流程进行，供急诊医生参考：

 

参考文献：

1. 中国医师协会急诊医师分会，中国急性感染联盟. 2015 年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南 [J]. 中华急诊医学杂志，2015, 24 (12): 1324-1344.

2. 2019 年 ATS/IDSA《成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南》

3. 中华医学会呼吸病学分会。中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版），中华结核和呼吸杂志，2016,39（4）

4. 中国医师协会急诊医师分会.2011 中国急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识）, 中国急救医学，2011, 31 (10)