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抗感染治疗后，PCT 不降反升，是抗生素选错了吗？我们先看一个病例 [1]：
女性，80岁，既往有高血压、糖尿病病史。因咳嗽、咳痰 4 d，加重伴喘息 1 d 入院。
现病史：
4 天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，无发热，无明显喘息，无胸痛、咯血，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，未诊疗。患者逐渐出现活动后喘息。1 天前患者休息时即感喘息，端坐呼吸，急诊就诊。
实验室检查：
查血气分析提示 FiO2 29%、酸碱度 7.34、氧分压 68 mmHg、二氧化碳分压 57 mmHg。胸部 CT 提示双肺炎。血白细胞 13.94×109 /L，超敏 C 反应蛋白 111 mg /L，血清降钙素原 10.43 ng /mL。
初步治疗：
急诊以呼吸道感染、Ⅱ 型呼吸衰竭收入病房；入科后给予盐酸莫西沙星注射液联合亚胺培南西司他汀抗感染，并给予化痰、平喘等治疗。
转归：
经抗感染、化痰、平喘等治疗后患者喘息好转，无明显咳嗽、咳痰，胸部 CT 提示双肺炎明显吸收，但复查降钙素原却升高至 12.17 ng/mL。
上述病例中反复监测的降钙素原是什么？该患者 PCT 持续升高是否说明患者的感染在加重？
降钙素原 (Procalcitonin，PCT) 是一种由甲状腺 C 细胞产生的内源性多肽，健康成人血清 PCT 水平很低，通常不超过 0.05 μg/L，常规条件下难以检测。PCT 是细菌感染较为特异的炎症标志物。动力学数据显示，细菌感染可快速诱导 PCT 产生，2～6 h 即可升高，12 h 达峰，临床怀疑是细菌感染性疾病的患者及时检测 PCT，有助于细菌感染性疾病的早期诊断 [3]。
PCT 不仅可以用于判断细菌感染，还可以检测病情和评估疗效。PCT 消除迅速，半衰期为 20～24 h。PCT 水平与感染严重程度相关，监测其动态变化趋势能够及时反映治疗应答。随着有效的抗菌治疗，PCT 水平逐步下降；PCT 下降不明显，或不降反升，往往提示疗效不佳或无效，需考虑调整治疗方案 [3]。
不同 PCT 阈值指导成人下呼吸道感染性疾病中抗菌药物的应用 [4]
那么，回到最初的问题，该患者 PCT 持续升高是否提示感染病程还在进展中？后续治疗是否应当更换更广谱的抗菌药物？
针对这个问题，有两种截然不同观点：
观点 A：是
PCT 水平是急性相反应物，可鉴别细菌或病毒感染，是指导临床抗菌药物使用的有力手段。国内共识建议，高水平 PCT（尤其 > 10 μg/L 时）提示革兰阴性菌感染可能性更高；对于怀疑脓毒症的患者，应立即启动经验性抗菌治疗；且随着有效的抗菌治疗，PCT 水平应逐步下降，否则需考虑调整治疗方案 [3]。而该病例中出现了 PCT 不降反升，可能提示疗效不佳或无效，例如可能是前期抗感染未能覆盖肠球菌等情况，应调整治疗方案。因此，建议该患者考虑进一步病原学检查，有针对性的更换抗生素方案或使用更广谱的抗生素如新型喹诺酮类药物如西他沙星，并持续关注 PCT 水平。
观点 B：否
除了病毒、真菌和不典型病原体引起的呼吸道感染，外科手术和创伤、器官移植、肾功能不全、甲状腺髓样癌、自身免疫性疾病、胰腺炎等因素均可导致患者 PCT 水平的升高 [3]。PCT 水平升高应该针对不同个体的不同疾病临床特征影响，血清 PCT 的判读需结合临床分析 [4]。例如这位患者表现出肺炎相关症状的好转却出现 PCT 水平持续升高，需要鉴别是否存在其他适应症。如果肺炎症状明显好转、其他炎症相关指标恢复正常，可以考虑停用抗生素，并排查其他病因。若过度使用抗菌药物，可能会使得耐药菌相关问题进一步凸显。面对着日益严峻的耐药形势，医生在临床上使用抗生素需要严格把握用药指征。
上述两种观点，你占那边？
- 「PCT 水平」能否作为抗生素治疗与停药的关键指征？
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参考文献：
1李逢将,王凤,苑鑫,牛文凯,柏长青.通过降钙素原异常升高发现甲状腺髓样癌一例[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2017,10(04):495-496.
2中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 急性上呼吸道感染基层诊疗指南(2018年)[J]. 中华全科医师杂志,2019,18(5):422-426.
3. 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识[J]. 中华医学杂志, 2020, 100(36):2813-2821.
4. 降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识组. 降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2021, 30(04):393-401.