每到年底，就又到了各地各院准备年度总结的时节。2021 年《妥颖而出 1 + 1》分享了全国各地的医生同僚们提供的富有特色的抗感染病例，系统梳理回顾一番，我们发现老年抗感染病例既具有某些共性，同时每个病例的诊疗过程中又会遇到不同的难（雷）点。
 

下面就让我们一起看看，在这些老年病患抗感染诊疗中，有哪些容易踩的「雷」？

 

特色病例一：院内感染，一病未平一病又起
 

患者老年男性，主诉「左上后牙疼痛半年余，咳嗽咳痰 10 天」。
 

现病史：

2020-11-2 全麻下行「左龈颌颈联合根治术+左股前内侧皮瓣修复术+气切术」；11-11 出现发热，T 38℃，伴咳嗽、咳白色粘痰，轻度胸闷、气喘。胸部 CT：两肺多发磨玻璃斑片，以两肺上叶为著。予头孢哌酮舒巴坦钠+左氧氟沙星+阿奇霉素联合抗感染，患者胸闷、气促症状较前加重。

查体：

神清，气稍促，口腔黏膜满布黄色粘痰。双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及哮鸣音。

初步诊断：

肺部感染、间质性肺病等。

辅助检查：

・肺泡灌洗液：肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等；

・痰培养多次检出：铜绿假单胞菌，环丙沙星耐药，余敏感。
 

在院内感染+耐药菌「双重夹击」下，抗感染治疗方案怎么做？这位老年患者转归如何？
 

详见链接☞https://mp.weixin.qq.com/s/-9gVCRSF8TsrN8nbEUVjpQ

 

特色病例二：痰培养取样难，前后结果不一致

 

老年男性患者，主诉「发热伴咳嗽半月余」。
 

现病史：

患者半月前淋雨受凉后出现咳嗽、咳痰，黄脓痰，量多，间断发热伴畏寒，体温波动在 37.6 -38.5℃。痰培养示：肺炎克雷伯杆菌，对多种抗生素敏感；先后予以莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦钠，泰能+万古霉素抗感染。患者仍有发热、咳嗽、咳黄脓痰，氧合逐渐下降，出现 I 型呼吸衰竭。

查体：

神清，平车入室，急性病容，双肺呼吸音粗，双侧可闻及湿性啰音。

辅助检查：

・血气分析: PH 7.37 PO2 56 mmHg↓ PCO2 34.3 mmHg↓；

・EB 病毒 IgG 阳性；巨病毒 IgG 阳性；

・血培养示：人葡萄球菌人亚种；

・多次痰细菌培养示：肺炎克雷伯菌 (ESBLs +)；

・PMseq-DNA 宏基因组测序（痰）：G-克雷伯菌属（肺炎克雷伯杆菌、异栖克雷伯菌）；

・多次痰真菌培养示：热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌；

・胸部 CT：双肺炎症。

初步诊断：

重症肺炎、菌血症、肺部阴影、I 型呼吸衰竭等。
 

临床治疗中痰培养结果往往会直接影响抗菌方案制定，这位病患痰培养结果「多次反转」给抗感染治疗带来了额外困难。那么这位患者最终采用了怎样的抗菌方案呢？
 

详见链接☞https://mp.weixin.qq.com/s/e4WAO17Zj5HLcjEpsrS1EA

 

特色病例三：入院意识不清，病史难确认

 

患者老年男性，主诉「间断四肢抽搐 20 天，意识不清 10 天」。
 

现病史：

20 天前无明显诱因下突发抽搐，至外院就诊，予口服丙戊酸钠抗癫痫。10 天前出现意识不清伴四肢抽搐，持续约 30 分钟，外院予抗癫痫等对症治疗后逐渐加重为昏迷，复查胸部 CT 肺炎较前加重，转入 ICU 行气管插管呼吸机辅助通气，予抗感染等对症治疗后神志逐渐好转，处于嗜睡状态，3 天前予气管切开接呼吸机辅助通气，今复查头胸 CT 提示肺炎较前加重。

既往史：

「脑外伤」史 10 年，遗留癫痫间断发作。

查体：

浅昏迷，两肺闻及明显干湿啰音，余不配合。

初步诊断：

癫痫持续状态、肺部感染、气管切开术后、呼吸衰竭等。

初步治疗方案：

气管切开接有创呼吸机辅助通气；比阿培南+左氧氟沙星抗感染；但病情后来又发生了变化……
 

老年患者的后续病情变化及五轮治疗方案
 

详见链接☞https://mp.weixin.qq.com/s/0VDrTypsurtUzZHMSL17WA

 

特色病例四：合并诊断多达 20 +、鼻饲老年患者

 

患者男性，91 岁，主诉「咳嗽、咳痰 10 年，复发伴发热 1 周」。
 

现病史：

患者 10 年前无明显诱因出现反复咳嗽，咳痰，冬季受凉多发，诊断「慢性阻塞性肺病」住院治疗后好转。1 周前患者因劳力性呼吸困难在我院门诊检查时再次受凉，并出现咳嗽，咯黄痰，伴发热症状。

既往史：

冠心病、房颤病史 30+ 年；高血压病史 20+ 年；2 型糖尿病史 10+ 年。

查体：

双下肺叩浊，双肺呼吸音清，闻及湿啰音，呼吸动度减弱，胸廓桶状，心界扩大，心律不齐，剑突下闻及 III 级收缩期杂音。

初步诊断：

慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染等。

辅助检查：

痰液细菌培养显示：上呼吸道混合菌丛。

早期治疗方案：

临床上考虑 G-杆菌和真菌混合感染，期间先后经验性选择了多种抗生素治疗（哌拉西林钠他唑巴坦、醋酸卡泊芬净、复方磺胺甲恶唑、亚胺培南西司他丁钠、伏立康唑、头孢哌酮钠舒巴坦、左氧氟沙星）。

治疗期间体温仍反复升高（37～38.5℃），并培养出铜绿假单胞菌。
 

在经历多轮经验性抗菌治疗方案调整后，老年患者病情仍在发展，并新检出了铜绿假单胞杆菌。该患者的最终治疗方案及转归如何？
 

详见链接☞https://mp.weixin.qq.com/s/6xqSq-hh1rgErPk57EOSgA

 

老年感染病例诊疗难点总结

 

通过以上四个老年病例，可以发现老年病患的临床诊疗中常会遇到的几大难点：老年人往往合并多种基础疾病，临床症状往往缺乏特征性；老年人自身免疫力弱，住院期间容易继发院内感染；老年患者痰培养取样难，常见致病菌与成年群体有所不同，尤其是铜绿假单胞菌、真菌风险升高……

 

基于这些难点，「踩过雷」的医生同僚和点评专家给出了在面对老年感染病例时的小 tips：

1.老年患者因年龄增长而存在肝肾代谢功能下降，且合并症较多常同时应用多种治疗药物，在选择抗菌药物治疗时，应首选安全性较好，药物相互作用少的药物 [1]。

2.适当应用广谱抗菌药物，能覆盖常见致病菌并减少抗菌药物种类。

3.老年患者要注意辨别是否有铜绿假单胞菌（PA）感染危险因素，对于有 PA 感染风险的患者建议选用抗铜绿假单胞菌的抗生素如新喹诺酮类等。

4.在必要情况下，老年患者应在抗菌治疗前留存痰样本，在初始治疗效果不佳时，根据痰培养药敏结果及时调整抗生素方案。

 

老年感染诊疗中，你还有哪些值得分享的临床工作经验？点击「阅读原文」，了解更多抗感染诊疗看点。

 

参考文献：

1. 中国老年医学学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(2):100 - 119.