权威视点
无论从感染部位、致病微生物、患者基础状况的构成和疾病的分层情况来看，急诊科面对的感染患者均是多变而复杂的。急性呼吸道感染是急诊就诊的首位病因，其中社区获得性肺炎（CAP）则是急诊留观、急诊住院（包括收入 ICU）最主要的原因之一。因此，如何正确判断病情、合理选择抗感染药物是全国急诊科医生共同面对的一个难题。此次，瑞金医院急诊科盛慧球医生接受丁香园的采访就急诊科常见疾病及其抗感染药物使用情况、急诊 CAP 诊疗等相关内容分享了自己的观点。
急诊科常见疾病和诊疗思路
急诊科排名前三的疾病/症状
急性上呼吸道感染、发热、腹痛（如急性肠胃炎、急性胃炎等）
急诊科的诊疗思路
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根据患者重点主诉，详细询问其现病史、和既往病史
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根据患者情况安排全面体格检查
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针对性地进行辅助检查，如血常规、血糖、肝肾功能、电解质、血气分析、降钙素原、心肌酶、心电图、超声、CT 等
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根据症状、体征、辅助检查结果做出初步的判断（先考虑常见病，注意鉴别诊断）
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进行个性化的治疗
急诊科的抗感染治疗
相关数据统计，2017 年急诊患者应用抗感染药物的比例约 34% 左右。
抗菌药物的用药指征
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明确患者有感染的症状和体征
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辅助检查结果显示白细胞或降钙素原升高
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呼吸道感染的患者需结合患者影像学检查结果以确诊
急诊常用的抗感染药物
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急诊患者的病原学检查结果出来前，一般根据其感染部位和常见病原微生物进行抗感染的经验性治疗。
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对于呼吸道感染的患者，需根据其常见致病菌来选择抗生素。
1) 目前常用β-内酰胺类药物，如二代、三代头孢类的抗生素；
2) 对于较严重的患者，可选用广谱的抗生素，如碳青霉烯类。
3) 对于非典型病原体感染的患者，常选用喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、莫西沙星。
急诊抗感染药物剂型的选择
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一般首选口服生物利用度高的药物，如喹诺酮类药物：左氧氟沙星、莫西沙星等
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对于病情较严重、无法口服用药的患者，可根据经验选择合适的抗生素进行静脉治疗
发热不能成为急诊使用抗生素指征的原因
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发热有多种病因，除了感染性疾病以外，还可能是自身免疫性疾病或肿瘤性发热，所以发热并不能成为急诊使用抗生素的指征。
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对于急诊发热患者，首先需要结合患者的病史、体征及辅助检查结果，确诊是否存在感染。
1) 存在感染：可选用合适的抗感染药物；
2) 自身免疫性疾病：优先治疗原发疾病；
3) 肿瘤性发热：首先进行抗肿瘤治疗；
4) 药物热或其他表现：根据患者的病史特点进行分析，做出相应对策。
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急诊科 CAP 的抗感染治疗
急诊科中 CAP 患者的比例
肺部感染占急诊科第四位，其中 CAP 占比大约为 50%。
急诊 CAP 患者的常见症状
常见的症状有发热，伴有咳嗽、咳痰（黄浓痰或白色粘痰），白细胞或中性粒细胞增高、影像学检查结果显示胸部有炎症等。
急诊 CAP 的应对措施
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结合患者的症状、体征，确诊为 CAP 后，经验性选用抗生素。一般选择能覆盖常见细菌感染的药物，如二代头孢或青霉素类药物。若患者存在非典型病原体的感染，则联合一种喹诺酮类药物进行治疗
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同时进行病原学检查，若经验性治疗效果不佳时，可根据病原学检查结果进行针对性的治疗
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治疗后留院观察或者收入专科区域进一步治疗
急诊科是感染防治的第一道防线，急诊医师在第一时间识别感染、判断病情、留送病原学标本、给出初始经验性治疗方案，再依据病原学诊断及药敏试验科学选择抗菌药物，对于合理应用抗菌药物、保证疗效、降低医疗费用、延缓细菌耐药性增加等十分重要。
盛慧球，瑞金医院急诊科副主任
从事急诊专业医、教、研工作 25 年，擅长急诊危重症、急性中毒的诊治、脑死亡的判定等，现任瑞金医院急诊科副主任，急诊党支部书记。是上海市住院医师规范化培训基地出站考试主考官，国家执业医师资格考试的考官，上海市医疗鉴定专家库成员，中西医结合老年与虚证委员会委员，中国医学救援协会心血管急救分会理事会理事，中西医结合学会全科医学分会委员，中国中医药研究促进会脑病学分会委员，美国心脏协会（AHA）基础生命支持及高级心血管生命支持导师。曾获得上海市住院医师规范化培训优秀带教老师称号，交通大学医学院优秀党务工作者，瑞金医院优秀共产党员，上海市优秀志愿者。
