权威视点
医院感染是当前公共卫生领域的一个重要问题，医院里所有人, 包括医务人员、患者、陪护人员、行政人员都可能参与医院感染的发生。
近年来，医院感染管理学发展迅速，国际上根据循证医学证据提出了很多医院感染控制方法，包括手部卫生、环境清洁消毒、合理使用抗菌药物等。在第七届京港感染论坛上，台湾⼤学医学院医学系内科感染科暨检验医学科薛博仁医生接受了丁香园采访，对医院感染的管理和控制进行了详细的介绍。
根据循证医学证据制定医院感染控制措施
目前国内外根据循证医学证据提出的医院感染控制措施包括手部卫生、环境清洁消毒、隔离、个人防护以及其他项目，如组合式的照顾，即让患者得到最好的照顾，从而减少医院感染的发生率。
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首先是手部卫生。很多耐药的细菌、真菌等微生物可以通过手部在患者之间、医护人员和患者之间传播。循证医学中手部卫生是确实执行的项目之一，并有相关的标准操作程序（SOP）。
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其次是大环境的清洁消毒。环境中有很多病原菌，包括耐药的病原菌，因此要做好环境清洁消毒，尤其是患者出院后的清洁消毒，以及 ICU 等特殊环境的清洁消毒。
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第三是个人防护，如注射疫苗等。
此外，目前国内外都在积极推动组合式的照顾，包括导管相关的泌尿道感染和血流感染的组合式照顾，呼吸机相关肺炎的组合式照顾，以及外科手术的组合式照顾等，循证医学证据显示这些组合式照顾可以减少耐药细菌的传播和院内感染的发生。
抗菌药物的合理使用需要综合考虑患者的基础疾病、肝肾功能、感染部位、主要致病菌等因素。
在明确致病菌之后，选用抗菌药物的先决条件是该抗菌药物在医院的耐药率不超过 20%，即敏感性大于 80%。其次考虑感染部位，例如治疗肺炎需要选择具有肺组织穿透力的抗菌药物，治疗脑膜炎则要考虑药物的血脑屏障穿透情况。另外还要了解药物动力学和药效学，以及患者的肝肾功能和其他体征，因为这关系到用药剂量和用药方式。
此外要尽量减少抗菌药物的暴露时间。每种感染疾病都有最低的治疗时间，例如呼吸机相关肺炎的治疗时间一般为 7 到 8 天，但是重症患者或者细菌耐药时需要 10 天、14 天甚至是 21 天；在治疗达到一定期限以后，还要评估患者的预后情况。例如对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的血液感染，在治疗 14 天之后，就要考患者是否存在心内膜炎、骨髓炎等并发症，由此来决定是否需要延长治疗时间。如果不确定可以请感染科医师会诊。
同时微生物检验也非常重要，但是一般常规培养和鉴定需要耗费较长的时间，目前检验科进行了一系列改进措施来加快进程，如引进高通量测序技术等。
合理使用抗菌药物是控制感染的关键
如何联合用药也是抗菌药物使用中的重要问题。
单一药物治疗感染要求对目标细菌至少有 80% 以上的敏感性，但是在病原菌多重耐药时，很难找到具有 80% 以上敏感性的抗菌药物，尤其是在鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等多重耐药细菌感染时，联合治疗的临床效果要优于单药治疗。
社区获得性肺炎（CAP）可能由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和非典型支原体导致，单一抗菌药物难以克服。虽然喹诺酮类药物可以解决这个问题，但是对于儿童或者在患者对喹诺酮药物过敏的情况下，则需采用头孢菌素和大环内酯类药物联合治疗。
经验性治疗也很重要，社区起始经验性治疗常常会覆盖多种细菌，例如院内肺炎或呼吸机相关肺炎一般起初治疗会采用喹诺酮药物联合头孢菌素药物，或者喹诺酮药物联合碳青霉烯类药物。在接下来维持治疗的 7 到 10 天，是否需要联合治疗则要根据微生物报告和患者改善情况决定。
对于 ICU 发热患者，较难处理的原因在于 ICU 中细菌感染的机会高于普通病房。如果无法排除感染，目前临床上一般重症患者不能避免使用抗菌药物治疗，但需要边治疗边追查发热的「元凶」，尽快确定对症治疗方案。
小结
基于循证医学证据的医院感染控制措施和规章制度的制定，包括手部卫生、环境清洁消毒、隔离、个人防护、组合式照顾以及合理使用抗菌药物等，能够有效帮助降低感染发生的概率。抗菌药物的合理使用能够帮助降低细菌耐药的发生，这涉及到药物选择、联合治疗和经验性治疗等内容。
