权威视点
感染性疾病是消化系统疾病中较为常见的一个类型，涉及器官多，具体疾病种类和诊治方式也多种多样。在这类疾病的诊断和治疗过程中，内镜的应用也起着很大作用。幽门螺杆菌感染是消化系统感染性疾病中比较特殊的一个类型，在我国发病率高、造成的隐形疾病负担大，已经成为了一个公共问题。对于幽门螺杆菌感染的防治，也是临床一线医生需要重点了解和掌握的知识点。今天丁香园邀请到了江苏省人民医院的消化科主任蒋建霞医生，就消化系统感染性疾病——特别是幽门螺杆菌感染的诊治进行一次详细的讲解。
消化系统感染性疾病的消化内镜治疗临床应用
消化系统相关感染中，比较常见的包括胆道系统感染、胃肠道感染、外科手术后的腹膜炎、终末期肝病的自发性腹膜炎等，以革兰阴性菌感染为主，可能合并有厌氧菌感染。因此，消化系统感染性疾病总体的经验性抗感染原则，是选择能够覆盖革兰阴性菌或厌氧菌的抗生素，例如三代头孢菌素、喹诺酮类药物，也可加用硝基咪唑类药物。
消化内镜已经从一个诊断工具发展到可以对很多消化系统疾病进行治疗。
-
例如逆行胰胆管造影（ERCP）可以进行括约肌切开取石、支架置入等；
-
内镜下曲张静脉套扎或组织胶注射可以治疗食管胃底静脉曲张；
-
内镜下粘膜切除（EMR）或内镜下粘膜剥离术（ESD）可以治疗一些消化道的良性肿瘤和低度恶性肿瘤；
-
内镜胃造瘘可以解决食道梗阻患者的进食问题等。
一方面避免了外科手术较大的创伤，另一方面也减少了患者治疗需要的花费和住院时间，给患者带来极大的便利。
结合国内外指南和我国国情探讨 Hp 感染的诊治
幽门螺杆菌（Hp）是消化系统比较特殊的一种细菌，是一种微需氧菌。Hp 感染目前广泛受到重视，国际、国内每隔几年都会有相关指南的更新，Hp 感染率总体在下降。但是目前我国 Hp 感染率仍较高，约 58% 左右，且 Hp 感染的人群基数也较大。
Hp 的诊断有无创和有创手段。无创手段包括碳 13 或者碳 14 的呼气试验等，有创手段指通过胃镜下粘膜组织活检进行快速尿素酶试验确诊，也可以通过 Hp 培养、基因检测来诊断。
Hp 感染会带来一系列后果，包括消化不良相关症状、胃炎、糜烂、萎缩、肠化甚至胃的肿瘤、胃黏膜相关淋巴瘤。在 Hp 感染人群中，70% 左右的患者不会出现相关症状，约 1% 的患者可能会发生胃癌。因此 Hp 的治疗时机非常重要，最好能够在患者发生慢性萎缩性胃炎、或是肠化之前治疗。如果已经发生萎缩性胃炎或肠化，即使根治 Hp，萎缩或肠化逆转的可能性也很小。幽门螺杆菌目前已经被 WHO 列为 1 类致癌因子，治疗 Hp 是胃癌的一级预防。而对于已经发生萎缩、肠化的患者来说，治疗 Hp 则是胃癌的二级预防。
国内的第五次共识，国际上的马 5 共识、多伦多共识、2015 年京都共识等推荐的 Hp 治疗方案，均以含有铋剂的四联方案为主。四联方案疗程一般是 10 天或 14 天，如果该地区耐药率较高，更推荐 14 天疗程。
我国第五次共识推荐的方案共有七种，均为一个 PPI 加一个铋剂，联用另外两种抗生素。Hp 对阿莫西林的耐药率相对较低，如果患者不存在β内酰胺类药物过敏的话，可在选用阿莫西林的基础上加用另外一种抗生素，例如克拉霉素、呋喃唑酮、四环素、甲硝唑等。如果这个地区克拉霉素、甲硝唑这类药物耐药率比较高，四环素、呋喃唑酮在某些地区又不易获得，也可以选用阿莫西林加上喹诺酮类药物，例如左氧氟沙星。
左氧氟沙星目前作为二线药物。
-
一方面可能是以前抗生素使用缺乏规范，各行各业左氧氟沙星用得比较多，带来了一定的耐药问题，但实际上其他一些药物例如克拉霉素、甲硝唑也存在耐药率上升的问题；
-
另一方面国际共识普遍是这样规定的。我国共识结合了国际共识的建议，加上耐药率的问题，将左氧作为二线方案推荐，实际上有点武断。如果能做药敏，可能有些患者还是更适合这一类方案的。
部分指南提到个体化治疗，即幽门螺杆菌的精准治疗，根据患者 Hp 培养后的药敏，准确应用抗生素，还可通过检测患者的 CYP2C19，针对性地选择 PPI，提高 Hp 根除率。但个体化治疗需要患者接受内镜检查，取到组织，再做相关试验来选用相关药物。一方面增加患者的花费，另一方面存在培养成功率和药敏在体内外差异的问题，所以个体化治疗目前还不能广泛应用，但对于反复治疗失败的患者而言是一个非常好的选择。
正确对待 Hp 感染，做好预防措施
幽门螺杆菌在我国的感染率远高于很多西方国家，可能跟我们的饮食习惯、传统生活习惯有关。在日常生活当中，提倡进行分餐、餐具消毒，对于有感染的患者，在生活习惯方面进行一定的隔离，能够减少相互之间的传染。有些人对 Hp 感染有一定的恐慌，实际上 70% Hp 感染的患者没有症状，也不会产生相应的后果，仅有极少数的患者可能会发生萎缩性胃炎、肠化，或者是胃的肿瘤、胃黏膜相关淋巴瘤。
因此，首先要做到减少相互之间传染。如已感染了幽门螺杆菌，在没有药物过敏、肝肾功能异常等抗衡因素的情况下，建议进行 Hp 根治。如若因为患有其他相关疾病，无法进行根治，并非一定会带来多严重的后果，需要客观对待 Hp 感染这个问题。
小结
内镜治疗目前已经从消化系统疾病的诊断手段发展为有效的治疗手段，治疗后的预防性抗感染原则应牢记。对于幽门螺杆菌感染，我们应抓住最佳治疗时机，结合指南推荐和当地 Hp 耐药情况，综合考虑制定根除方案。对于反复根治失败的患者则可以选择个体化治疗。此外，养成良好的卫生习惯，预防传染，积极治疗，不盲目恐慌，做到正确认识 Hp 感染，也是非常重要的。