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前列腺癌是男性最常见的泌尿系肿瘤，在中国的发病率逐年升高。前列腺癌根治术是治疗前列腺癌的重要方式，但术中、术后仍存在许多问题。对医生和患者来说，围术期的安全性和手术效果都是关注的重点。
今天丁香园邀请到了上海交通大学医学院附属瑞金医院的徐丹枫教授，就前列腺癌根治术的相关问题进行了详细介绍。
前列腺癌根治术是泌尿外科重要的手术，已在临床上广泛开展。在做前列腺癌根治手术的过程中，有许多要关注的重点。
术前要通过肛门指诊、PSA 检查、Gleason 评分、骨扫描等一些检查判断疾病的分期分级。
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值得注意的是，手术医生一定要对患者进行肛指检查，来判断直肠跟前列腺之间的粘连程度。两者之间的粘连程度对手术的影响较大，如果前列腺癌跟直肠粘连严重，在手术中可能会损伤到直肠，则得不偿失。
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其次，在术前要对患者的全身情况进行评估，判断患者是否能耐受手术。术后应进行预防性抗感染治疗，注意引流液的性质、关注有无尿漏等情况。
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前列腺癌根治术常规不需要特殊的抗感染治疗，预防性地使用抗菌素即可。若术后出现严重的尿路感染，则需加强抗感染治疗。如果出现尿漏，除了要保证引流管的通畅，加强抗感染治疗也十分必要。
除了术前、术后这些要关注的重点，对外科医生来说，重中之重是手术本身。对于前列腺癌根治术，手术成功的目标包括：肿瘤的完整切除、「完美」的控尿和性功能的保护。同时这三点也是患者非常关注的三个方面。
为了更好地恢复尿控、保护性功能，瑞金医院泌尿外科团队提出了保留 DUS 尿控复合体这一新技术。这一新技术不同于经典的开放、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜、机器人前列腺癌根治术，其对外科医生的技术要求更高。
但并非所有的患者都适合采用这一手术方式，对于 PSA 水平较低、Gleason 评分较低的早期患者适合采用这一技术。而对于晚期患者，不适合采用筋膜内入路保留 DUS 尿控复合体这一技术，因为对于这列患者，完整切除肿瘤最为重要。
临床观察发现，尽管接受前列腺癌根治术的患者存在性功能不恢复、肿瘤未切干净等各种问题，但患者最关注的是尿控的问题。
且对尿控认识不到位会影响手术效果。目前的手术方式能达到的术后即刻尿控率仅为 20%-30%。瑞金医院泌尿外科团队对尿控的解剖进行了重新回顾，发现尿控是一个比较复杂的综合体，牵涉到神经、肌肉等解剖结构，提出了保留 DUS 尿控复合体这一概念。
所有的结构完整性保留以后，互相之间的支撑会更强，打破一部分后就变成一个薄弱点，失去了这个支撑点，效果则比较差。所以说，保留尿控不能单独地保留一个部分而破坏另一部分，这样保留的部分并不能起到很好的作用，在保留过程中尽可能地做到整体保留。
保留 DUS 尿控复合体有许多技术上的注意事项：手术过程中应沿着前列腺筋膜和包膜之间的层面进行处理，即筋膜内切除，要在不同的层面、不同的位置找到这个层面，因在该层面进行手术出血较少。
手术开始时暴露出膀胱与前列腺，在 12 点直接打开膀胱颈，分离精囊和输精管。为了更好地保留整体组织，在手术过程中不打开盆筋膜腱弓。因为盆筋膜腱弓的远心端与尿道外括约肌、耻骨前列腺韧带融合在一起，一部分尿道外括约肌纤维与盆筋膜腱弓、耻骨前列腺韧带连在一起，如果进行打开或缝扎，会造成括约肌组织的损伤。
手术过程的难点在于如何找到前列腺包膜和前列腺筋膜。
在常规的打开盆筋膜腱弓手术中，从前列腺侧韧带过去相对容易找到前列腺包膜和前列腺筋膜之间的筋膜内结构。如果盆筋膜不打开，找到这个层面难度会大的多。层面找的深会进入前列腺组织，层面找的浅位于前列腺筋膜外面，出血比较厉害。
手术中在前列腺筋膜和包膜采用锐性分离，减少热损失。
常规的前列腺癌根治术首先会结扎背深静脉复合体（DVC），这样在处理前列腺尖部时出血会相对较少。如果在分离尖部时不做 DVC 的缝扎，DVC 的部分血管开放后，出血量较多。这时医生若没有掌握较好地处理出血的手段，手术进行则较困难。
保留 DUS 尿控复合体技术中免缝扎 DVC，对于出血点可以用 hemolock 或者肽夹去结扎。而在缝合尿道以后，局部的出血点可以选择性地缝扎。这样有助于减少手术中的出血和完成手术。此外，手术过程中尽可能少使用双极电凝、超声刀，减少对组织的热损失，早期恢复会更好。
前列腺癌根治术的尿失禁有几个方面，即刻尿控，半年后的尿控，还有 1 年后的尿控。
从现有的统计资料来看，患者 1 年后的尿控率约在 85%-95%。总的来说，大部分患者可以恢复尿控，而即刻尿控较差。如果不常规保留相关尿控组织结构，即刻尿控率低于 20%。通过保留 DUS 尿控复合体这一新技术进行处理，瑞金医院泌尿外科的数据显示，即刻尿控率可达到 70%，1 年后的尿控率达到 98% 以上，患者可以达到较好的术后控尿。
大部分前列腺癌根治术后的尿失禁不是真性尿失禁，随着时间的延长都会恢复。在恢复过程中，医生可以给予患者指导，包括提肛锻炼、物理治疗、盆底肌治疗、盆底功能锻炼等，这些都有助于患者恢复尿控。对于真性尿失禁，永久性尿失禁的患者可以采用吊带技术、人工括约肌技术来解决这一问题。此外，一些药物对尿控也有一定帮助。
在前列腺癌根治术中，为了更好地尿控和缝合，大部分医生会尽可能地保留前列腺尖部的尿道。其实保留尿道并非越长越好，前列腺尖部与括约肌的距离有限，一部分括约肌与前列腺尖部是重叠的。
在游离尿道时，要沿着前列腺尖部的包膜往括约肌方向分离，将前列腺部尿道剥离出一部分，剥离过程采用钝性慢慢剥离的方法。剥离出的长度是有限的，也并非越长越好，保留 0.5 cm-1 cm 的尿道长度对缝合就已足够。0.5 cm-1 cm 的尿道长度可以保证进针出针位于尿道与括约肌的交界，缝合引起的括约肌损伤较少。这种缝合既不会造成尿漏，手术操作起来也比较容易。
保留 DUS 尿控复合体这一技术可以显著改善尿控，提高前列腺癌根治术患者的生活质量。除了技术方面的创新，手术的安全性也需关注，围术期的预防性抗感染治疗可以为手术保驾护航，让患者远离感染的风险。