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近年来，体外膜肺氧和（ECMO）技术的发展相当成熟，通过运用人工心肺技术，维持严重循环、呼吸衰竭患者的声明，对于以心肺功能重度损害为主的急危重症患者的救治带来了革命性的进步，扮演着急危重症患者最后一道防线的角色。近日，北京航天中心医院急诊科王旭东主任对 ECMO 的相关知识、应用现状进行了详细的介绍。
ECMO 入门知识大盘点
ECMO 是一个体外循环机的氧化板，是一个走出手术室的体外循环机。它保留了体外循环机的核心部件—人工心脏和人工肺，主要用来支持心脏和肺。人工心脏靠磁力驱动，虽然泵头直径仅 5 cm，但是产生强大的推动力，产生最高流速 10L/min 的流量。而人体正常的心输出量是 4-6L/min，所以，完全可以替代心脏的功能。人工肺也叫膜肺，由很多半透膜形成一个管道，模拟人肺，包括血象、气象和水象。气象由一个真空管道构成，氧气进入真空管道后，通过半透膜渗透到周围包绕的血象，血象中的二氧化碳通过半透膜进入中空纤维，进行气体交换。氧气进入血里，血里的二氧化碳进入管道从而排出。外面包绕水象对血液进行降温。
ECMO 主要有两大功能：支持循环功能和呼吸功能。人工心脏把一部分右心房的血液抽出并进行氧和，再泵入动脉，形成一个与自体循环并联的模式，相当于把一部分右心房的血液分流，所以起到循环支持的作用，主要是减轻心脏的做功。
但它有一个缺点，血液从动脉泵入，而正常心脏的血从左心室射出后也进入动脉，两者相遇会产生顶托作用。当心脏功能特别差，心脏基本没有泵血功能时，ECMO 泵入的血可能到达主动脉瓣，会产生严重的后果，主动脉瓣无法打开，引起左心室膨胀，加重左心室负荷，甚至引起左心室血栓。
还有一个缺点是「分水岭现象」，或南北综合征。患者上半身的皮肤不一样，某个平面以上发紫，平面以下正常颜色。如果来自心脏的血压氧饱和度低，来自 ECMO 的血压氧饱和度高，会造成下半身的皮肤颜色正常，上半身的皮肤颜色发紫，形成南北综合征。
ECMO 有四种常见模式：
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VA-ECMO，将血液从股静脉抽出，氧和后泵入动脉。主要用于支持循环功能，适用于心肌炎引起心源性休克等。
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VV-ECMO，将血液从股静脉抽出，氧和后泵入上腔静脉。主要用于支持呼吸功能，适用于 ARDS、病毒性肺炎等导致的严重呼衰、呼吸机等治疗无效。
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VVA-ECMO，将血液从下腔静脉和上腔静脉分别抽出，氧和后泵入动脉。这种模式最接近于体外循环，适用于心脏基本处于停搏状态、或射血分数极低、或肺循环产生严重的阻力（如大面积的肺栓塞）等情况。
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VAV-ECMO，将血液从下腔静脉抽出，氧和后分别泵入动脉和上腔静脉。既支持循环功能又支持呼吸功能。
ECMO 的适应证和禁忌证
ECMO 的适应证包括以下方面
1. 经过常规支持手段，循环无法维持时进行循环支持，如爆发性心肌炎、心梗引起心源性休克等。
2. 严重呼衰，仅靠呼吸机无法进行呼吸支持。
3. 大面积肺栓塞，同时进行循环和呼吸支持。
4. 心肺复苏，采用 ECMO 技术可以大幅提升心肺复苏的成功率。心肺复苏+ECMO 称为 ECPR，ECPR 也是衡量 ECMO 技术的重要标准。
ECMO 的禁忌证包括以下方面
1. 年龄＞75 岁，大数据证实，年龄＞75 岁的患者采用 ECMO 的获益较小、预后较差。
2. 不可逆的脑损伤，除外遗体捐献。
3. 不可控制的活动性大出血，因为 ECMO 需要抗凝。
4. 主动脉夹层，尤其对于 VA-ECMO，高压、高负荷的血流可能加重夹层，甚至引起破裂。
5. 主动脉瓣关闭不全，动脉血通过关闭不全的主动脉瓣逆流到左心室会产生左心室膨胀，引起严重的心肌损害。
6. 左心室血栓。
7. 肿瘤晚期或慢性病的终末期。
8. 家属拒绝。
遍地开花的 ECMO，5 个病例学习
临床应用经验
国际上有个专门管理 ECMO 的组织—ELSO 组织，它认为某个单位一年内开展 20 例以上 ECMO 可以被定为国际 ECMO 中心。
2018 年统计，全世界共有 420 个中心，共开展 1 万 2 千多例 ECMO。中心数和开展例数逐年增加。2018 年，国内共 260 家医院开展 ECMO 技术，治疗近 4 千例患者，占世界总开展例数的 1/3。可见，中国的市场需求较大，ECMO 技术在中国开展地比较广泛。国内中心数和开展例数最高的地区基本位于发达省市，第一名是广东省，北京、上海、浙江、河南等省市位居前列。国内开展例数最多的医院是郑州大学第一附属医院，2018 年共开展近 200 例。北京航天中心医院急诊科 1 年内开展 10 例 ECMO，其中包括 4 例心肺复苏。
通过 5 个病例让大家对 ECMO 的效果有更直观的认识。
40 多岁的中年男性，突然晕厥，心电图发现室颤，进行除颤和心肺复苏后未成功。进行气管插管、电除颤、药物除颤、肾上腺素等药物后患者仍处于间断室颤或心脏停搏状态。与家属沟通，60 分钟后开始才采用 ECMO，转机约 20 分钟，奇迹出现，患者心脏恢复跳动，恢复窦性心律，通过加强治疗，3 天后患者苏醒，5 天后脱离 ECMO，1 周后拔除气管插管，2 周后患者心功能基本恢复正常，脑功能也基本正常，步行出院。
病毒性感染导致严重呼吸功能衰竭的病例，胸片显示大白肺。紧急进行气管插管、呼吸机支持，大量洗肉水样液体从呼吸道涌出，呈现出 ARDS。呼吸机治疗无效，我们采用 VV-ECMO。5 天后患者脱离 ECMO，1 周后脱离呼吸机，复查胸片正常，2 周后出院。
30 多岁男性，重症肺部感染，入院时感染性休克，收缩压 40-50 mmHg，呼衰，氧饱和度低。紧急进行气管插管、呼吸机辅助呼吸、液体复苏、应用血管活性药物和抗生素。经过 2 小时的抢救，血压和呼吸仍维持不住。与跟家属沟通决定采用 VA-ECMO，后血压上升。由于严重的感染引起心肌钝抑，心脏超声提示心脏处于停搏状态。考虑患者心功能较差，加用主动脉内球囊反搏（IABP），IABP 和 ECMO 联合治疗稳住了循环。患者呼吸功能差，1 天后我们将模式调整为 VAV-ECMO 模式，从而同时辅助心脏和呼吸。经过 2 周的治疗，患者顺利脱离 ECMO 和呼吸机，顺利出院。
中毒患者，入院数小时后突然出现呼吸心跳骤停。经过常规的抢救和心肺复苏，效果不佳。与家属沟通后采用 VA-ECMO，即 ECPR。10 分钟后患者恢复窦性心律，3 天后顺利脱离 ECMO。
这是一个失败病例。患者突发心跳骤停，现场进行心肺复苏效果不佳，私家车转运至我院。经过约 30 分钟的心肺复苏仍未成功，决定采用 ECMO。但最后仍失败。分析原因可能在于转运过程中未进行连续地心肺复苏。
可见，ECMO 确实是一个救命「神器」，当各种抢救措施无效时，采用 ECMO 可能会使治疗「柳暗花明又一村」。同时，ECMO 技术也是衡量一个医院、尤其急诊科救治水平的指标。但 ECMO 技术必须要有团队支持，有机器设备，有场地、人员和费用要求。