尿路感染是常见的感染性疾病，发生率仅次于呼吸道感染。然而许多临床医生对尿路感染的治疗存在误区，抗生素不规范应用非常普遍。近期，北京同仁医院泌尿外科的乔庐东主任接受了丁香园的采访，就尿路感染的规范化诊治问题进行了详尽的阐述。

尿路感染在常见的感染性疾病中排第二位。

许多医生在女性患者出现尿频、尿痛等症状时，不做进一步检查就开始应用抗生素，实际上许多患者的尿常规是正常的。我们经常碰到一些老年女性，辗转于多家医院，按尿路感染给予各种治疗，实际上尿常规里白细胞是阴性的，或白细胞计数和症状严重程度不成正比。这类患者有可能是膀胱过度活动症（OAB）、间质性膀胱炎、盆腔疼痛综合征、膀胱肿瘤等疾病。

诊断尿路感染要通过症状和尿常规进行判断，对于难治性病例，还要进行 B 超、尿培养等检查综合判断。

在抗生素的选择上，「一代更比一代强」、「有高级的一定不要选低级的」等观念不适用于急性非复杂性膀胱炎。2009 年以前，EAU 指南推荐口服三代头孢菌素作为非复杂性膀胱炎的一线用药。从 2010 年开始，EAU 指南推荐呋喃妥因、磷霉素、匹美西林作为非复杂性膀胱炎的一线用药，而头孢菌素和喹诺酮类药物作为可选药物。

在我国，呋喃妥因和磷霉素难以获得。如果只有头孢菌素和喹诺酮类药物可选，应坚持「选对的不选贵的」，抛弃「一代更比一代强」的观念，二代头孢菌素已经足够。

一项北京、上海、广州泌尿外科门诊调查显示，门诊排名第一的抗菌药物是一种口服三代头孢菌素，这其实是非常错误的。门诊尿路感染的细菌谱在发生变化，最常见的致病菌仍是大肠埃希菌，但其比例在下降，女性患者中约为 50%，男性患者中仅占 1/3。

喹诺酮类药物的尿药浓度较高，受到泌尿外科医生的青睐。虽然目前国内喹诺酮类药物的耐药率高达 50%-60%，但二、三代头孢菌素的耐药率也是 50%-60%，原因在于 ESBL 阳性率是 50%-60%。

大肠埃希菌对于喹诺酮类药物的耐药是按照血药浓度计算，但左氧氟沙星的尿药浓度远高于 MIC 值，几乎可以覆盖大肠埃希菌。因此，左氧氟沙星对下尿路感染是有效的。

纵观喹诺酮类药物的发展史，二代的环丙沙星的尿药浓度就非常高，三代的左氧氟沙星也是如此，而四代的莫西沙星却没有一代更比一代强。莫西沙星属于肝肾联合代谢，尿药浓度＜20%，用于治疗尿路感染是完全错误的。

对于下尿路感染，二代头孢菌素和三代喹诺酮类药物已经足够。喹诺酮类药物是浓度依赖性的，对于左氧氟沙星，与 500 mg qd 的模式相比，200 mg bid 的给药模式虽然总剂量差不多，但疗效和耐药情况都会大打折扣。

近十年来，尿路感染的致病菌谱出现了明显变化。

第一，ESBL 阳性的大肠埃希菌比例升高，这与三代头孢菌素的应用有直接关系。近十年来，喹诺酮类药物的耐药率一直稳定在 60%-70%，没有太大变化。左氧氟沙星对于大肠埃希菌的 MIC 值维持在 32 左右，整体变化不明显。

第二，多重耐药的肺炎克雷伯菌越来越多，作为尿路感染的第二大病原菌，产超广谱β内酰胺酶、甚至产碳青霉烯耐药酶的肺炎克雷伯菌比例越来越高。临床上经常培养出全耐药的肺炎克雷伯菌，导致抗菌药物的选择非常被动。

第三，越来越多的肠球菌感染出现在泌尿外科病房，包括粪肠球菌和屎肠球菌。肠球菌对头孢菌素天然耐药，屎肠球菌对碳青霉烯也耐药，这对于临床上「二代不行换三代、三代不行换碳青霉烯」的传统观念带来了挑战。如果患者应用亚胺培南、美罗培南等药物近 1 周仍然发热，应考虑肠球菌感染。

总之，ESBL 阳性的大肠埃希菌比例升高、多重耐药的肺炎克雷伯菌增加、粪肠球菌和屎肠球菌的比例增加是近十年尿路感染致病菌谱的变化特征。卫生部发布的关于抗菌药物管理和攻克耐药行动的文件显示，加强三代头孢菌素的管理后，近两年 ESBL 阳性的大肠埃希菌比例有略微下降的趋势，这是我们非常愿意看到的一个局面。我们希望看到耐药比例的下降，敏感率的升高，让我们有更多的抗菌药物选择。

教科书是按照传统观点编写，许多内容已不适用于临床，造成临床医生缺乏尿路感染规范治疗的教育。我们组织编写了相关指南，更多涉及基本定义，基本常识等问题，如无症状菌尿、反复发作的尿路感染、妊娠患者的尿路感染、妊娠患者无症状菌尿的筛查等问题，这些都是教科书里没有提到但 EAU 指南中涉及的，我们通过专家共识引入这些概念。

以无症状菌尿为例，其定义是尿中细菌学阳性，包括尿培养阳性或亚硝酸盐阳性。如果需要经尿路手术，尿路粘膜有破损风险，术前一定要控制无症状菌尿。传统观念认为，术前尿常规白细胞阴性意味着万事大吉，但如果尿培养阳性，做完手术也会出现感染性并发症。

对于反复发作的尿路感染（rUTI），教科书上认为是慢性膀胱炎。其实国外指南和文献中没有 chronic cystitis 这一概念，采用的是 rUTI，它的定义是 1 年内发作 3 次尿路感染，或半年内发作 2 次以上。教科书上推荐慢性膀胱炎采用静脉+口服抗生素联合治疗，疗程长达 1 个月，其实是没有必要的。

传统观念认为，妊娠期无症状菌尿无需治疗，抗生素会对胎儿有影响。实际上这类患者随着孕期的增加，子宫压迫输尿管引起右肾积水，尿液排出受阻。妊娠期无症状菌尿如果不进行干预，20%-40% 的患者会进展成肾盂肾炎，甚至导致胎儿早产、新生儿低体重。

从政策上来看，国家相关抗菌药物管理的政策和条文真正落地生根需要大量的工作，要对医生进行尿路感染的规范化培训和教育。北京医学会和北京感染学组已经在北京市进行了 7 期的规范化培训，涵盖各个社区，每次培训有近百人参加，包括许多社区医生。培训涉及基本的尿路感染概念、基本处理原则和抗菌药物选择的基本思路。我们也在推广这种模式，成立了尿路感染与炎症全国联盟，尿路感染的规范化培训是联盟工作的重点之一。响应国家政策，出版相关指南并积极推广，进行泌尿外科医生和社区医生的尿路感染规范化培训，真正让规范化治疗落地生根。