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我国 COPD 合并肺炎发病率较高，临床上，COPD 合并肺炎与 AECOPD、CAP、HAP 有哪些区别？如何正确选择治疗 COPD 合并肺炎的抗菌药物？
今天丁香园有幸邀请到中山大学孙逸仙纪念医院呼吸与危重症学科李建国医生，与大家分享 COPD 合并肺炎的常见诊疗问题。
一、COPD 合并肺炎发病率高，危害大
我国 COPD 合并肺炎的发病率较高。近几年，我国 COPD 的发病率增加近 50%，而 COPD 以中老年患者居多且通常免疫力较差，所以较易合并肺炎。
COPD 合并肺炎可增加患者死亡风险，而细菌感染是 COPD 合并肺炎的主要危险因素之一，因此积极进行及时有效的治疗，尤其是抗感染治疗，可降低 COPD 合并肺炎患者的死亡风险。
此外，细菌感染同样可导致 COPD 急性加重。60%～70% 的 AECOPD 由感染引起，其中有 30%～50% 由细菌感染引起。
二、引起 COPD 合并肺炎的致病菌有哪些？
COPD 合并肺炎的病原学
我国流行病学调查结果显示， COPD 合并肺炎的最主要致病菌仍为非典型病原体，包括：支原体、衣原体，以及肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。
COPD 合并肺炎
与 AECOPD、CAP、HAP 的病原学差异
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及非典型病原体也是由感染引起的 AECOPD 及 CAP 的最常见致病菌。其中，肺炎链球菌在 COPD 合并肺炎中的比例更高，而流感嗜血杆菌在 AECOPD 中比例更高。
因重度、极重度的 COPD 患者需长期服用糖皮质激素或长期营养不良等，所以，该类患者铜绿假单胞菌感染风险较高。国内外研究均提示，重度老年 COPD 患者更易合并铜绿假单胞菌感染，导致肺炎或 AECOPD。
国内最新一项研究显示，我国 COPD 患者铜绿假单胞菌感染患者超过 50%，高于国外的 24%。此研究也存在一定争议，主要在于入组患者病情较重，且年龄较大。HAP 的病原学与 COPD 合并肺炎、AECOPD 和 CAP 不同。
HAP 主要病原菌为革兰氏阴性杆菌，如：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌，铜绿假单胞菌以及鲍曼不动杆菌。革兰氏阳性球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌也是 HAP 较常见致病菌。
因此，临床上需仔细甄别 COPD 合并肺炎、CAP、AECOPD 与 HAP，便于选择合适的抗菌药物。
三、COPD 合并肺炎的抗感染治疗有哪些要点？
考虑致病菌
COPD 合并肺炎主要致病菌为非典型病原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。
评估患者病情严重程度及铜绿假单胞菌感染风险
临床上，需同时评估 COPD 的严重程度和感染的严重程度。重度或极重度 COPD 合并肺炎或支气管扩张则为铜绿假单胞菌感染高风险。
此外，既往长期使用抗菌药物、近 3 个月内住院史、近 3 个月内头孢菌素类药物使用史以及既往存在铜绿假单胞菌定植，也为铜绿假单胞菌感染的危险因素。
综合考虑，选择抗菌药物
COPD 合并肺炎与 AECOPD、CAP 的异同点
一般而言，COPD 合并肺炎与 AECOPD 和 CAP 的抗感染治疗原则相似，选择可覆盖常见致病菌的抗菌药物即可。但部分 COPD 合并肺炎的患者还需考虑一点，即是否存在铜绿假单胞菌感染风险因素，由此也决定了是否使用覆盖铜绿假单胞菌的药物。
COPD 合并肺炎抗生素选择要点
因门诊患者通常为 COPD 合并轻度的肺炎患者，病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体为主。临床上多选择能够覆盖致病菌的口服抗菌药物进行治疗。
住院患者通常病情较重甚至合并呼吸衰竭，对于存在铜绿假单胞菌感染风险的 COPD 合并肺炎的患者，临床上需选择能够覆盖铜绿假单胞菌的抗菌药物，包括头孢菌素类、碳青霉烯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类。
氟喹诺酮类药物中左氧氟沙星和环丙沙星均能覆盖铜绿假单胞菌。而莫西沙星虽然对革兰氏阳性球菌作用较好，但不能覆盖铜绿假单胞菌。
总结
我国 COPD 合并肺炎患者发病率高，危害严重。患者主要病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。重度及极重度患者需要考虑铜绿假单胞菌感染风险。
临床上，需根据病原学及患者病情严重程度合理选择抗菌药物。存在铜绿假单胞菌感染风险的患者宜选择可覆盖铜绿假单胞菌的抗菌药物如左氧氟沙星等。