患者 28 天前无明显诱因出现脐部疼痛，间断性闷痛，无发热，无尿频、尿急，无腹泻等不适，未就诊未治疗。24 天前出现脐部流脓，于当地诊所就诊，输液抗感染治疗 5 天（具体抗生素不详），无好转。

转诊福建省协和医院，查腹部 CT 提示：脐尿管囊肿伴感染可能。当时予脐部分泌物培养：阴性。继续予头孢米诺抗感染 14 天，症状无明显缓解，转诊我院。

追问病史，患者无肝炎、结核等病史。

否认糖尿病等慢性病史。既往 9 年前因「左侧肺大疱」于我院胸外科行「腹腔镜下肺大疱切除术」；1 年前因「右侧腹股沟型隐睾」于泌尿外科行「右侧隐睾下降固定术」，术后恢复良好。

神清，腹平，脐部可见脓性分泌物，脐部四周皮肤无明显红肿，右侧腹股沟区可见陈旧手术疤痕，脐部压痛，未扪及包块，无反跳痛，双肾区无叩痛，双侧输尿管行径无压痛，耻骨上无隆起，膀胱区无压痛，外生殖无异常。

福建省协和医院脐部分泌物 48 h 培养结果：阴性。

脐尿管囊肿伴感染。

入院予抗生素调整为「头孢哌酮钠舒巴坦钠 3 g q8 h」静滴抗感染，脐部予局部冲洗换药治疗 3 天，仍无明显好转，每天脐部仍有脓液溢出，腹部仍有压痛。予行超声定位下脐部穿刺留置引流管，每日引流出约 10 ml，脓性。引流液培养结果仍为阴性。

头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗 14 天后，腹部疼痛有所好转，但引流管引出脓液无明显减少。复查腹部 CT: 脐部改变，考虑感染性病变。

调整治疗方案：为避免头孢哌酮钠舒巴坦钠耐药，予更改为左氧氟沙星 0.5 g qd。使用三天后腹部疼痛基本缓解，引流量每天约 5 ml。

• 2019-11-22 血常规提示 WBC：12.7*10^9/L

• 2019-11-24 血常规提示 WBC：6.8*10^9/L

专家解析

1 如何在临床一眼识别出脐尿管囊肿？

脐尿管或称脐正中韧带，是从膀胱顶向脐延伸的管状结构，尿囊胚内体腔部分的退化残余。出生前管状结构消失退化成为无功能的纤维条索，一般长度约 2.0-15.0 cm，位于腹横筋膜与腹膜之间的疏松结缔组织内（即 Retzius 间隙内）。 

胚胎脐尿管残余持续存在可以引起不同的临床问题。若两端闭合而中间段管腔未闭，由于管壁上皮层分泌液的积聚，管腔扩张而形成脐尿管囊肿。脐尿管发生异常时，常易合并感染，治疗不妥则反复发作，在此基础上，脐尿管肿瘤的发生率亦明显增高 ¹。

脐尿管囊肿伴感染是一种临床少见的疾病，男性多见 ²。脐尿管囊肿较小时多无明显临床症状，增大后临床可触及脐下腹部囊性包块，病灶合并感染时可出现发热、局部疼痛等症状。脐尿管各种病变累及膀胱壁时均可出现尿频、尿急、尿痛、血尿等症状。

脐尿管囊肿主要 CT 表现为脐尿管走行区囊性病灶，常呈椭圆形或长条状，腔内密度均匀，囊壁光整、无强化。合并感染时，囊壁增厚，增强后多强化明显，以内壁强化为著，且内壁光整，感染严重时可伴脓肿形成，甚至呈多房状包块状。灶周 Retzius 间隙内可见炎性反应所致的片絮状或索条状密度增高影，此征象对病变定性有很大作用。如伴膀胱壁受累则表现为以病灶为中心的膀胱壁移行增厚，强化明显 ¹。

脐尿管囊肿伴感染的经验抗感染治疗抗生素该怎样选择？

从本病例使用抗生素过程了解到患者在进入医院治疗前已在当地诊所使用 5 天抗生素（具体不详），导致进入医院规范抗生素治疗时脐部引流物培养阴性，无法给主管医师提供明确的病原学及药敏证据。

患者经验使用了头孢米诺 2 周，头孢米诺钠属于头霉素类抗生素，对革兰阳性菌和革兰阴性菌有广谱抗菌活性，在短时间内显示很强杀菌力。但患者症状未缓解，说明单纯地抗生素治疗治疗效果并不理想。

▲ 转院后予抗生素调整为「头孢哌酮钠舒巴坦钠（3 代头孢类抗生素）3 g q8 h」静滴抗感染，脐部予局部冲洗换药治疗 3 天，仍无明显好转；

▲ 予行超声定位下脐部穿刺留置引流管，每日引流出约 10 ml，脓性。引流液培养结果仍为阴性；

▲ 这个阶段患者已外科干预，行感染灶切开引流，患者头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗 2 周后，腹部疼痛有所好转，但引流管引出脓液无明显减少，复查腹部 CT: 脐部改变，考虑感染性病变。

患者在经历两种强效同时覆盖革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的广谱抗生素共 4 周的治疗，效果依然不理想。

这两种抗生素都已十分「强大」，效果不理想的原因在哪里？

我们回顾指南 ³，国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱 B 内酰胺酶 (ESBLs) 菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高。

近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星 (500 mg 静脉或口服，每日 1 次)。该药具有高尿液浓度的特点，抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分 ESBLs 阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果。而 3 代头孢菌素虽然对革兰阴性菌有很高的杀菌活性，却对葡萄球菌杀菌活性较弱。

患者脐尿管囊肿伴感染，要考虑到患者感染来源最可能的途径，根据脐尿管囊肿的解剖特点，来源途径有两个方向: 可能患者脐部卫生太差，来源于皮肤途径感染，或者膀胱端来源的尿源性途径。

左氧氟沙星对由甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌引起的非复杂性皮肤及皮肤软组织感染也有效。本例患者在更改为左氧氟沙星 0.5 g qd，使用三天后腹部疼痛基本缓解，引流量每天约 5 ml。

脐尿管囊肿伴感染不行手术彻底切除会反复发作  ²。考虑到头孢菌素类药物在血液、尿液中浓度高，氟喹诺酮类药物 (左氧氟沙星和环丙沙星) 在血液、尿液和前列腺组织中浓度高的特点，目前这两类抗菌药物仍是泌尿外科预防泌尿外科手术部位感染的首要选择 ⁴。抗感染 20 天后，患者行「腹腔镜辅助下脐尿管囊肿切除术」。术后继续左氧氟沙星抗感染治疗 4 天，术后伤口干燥，无分泌物，创口愈合良好。

胡敏雄，硕士、主治医师、福建省中西医结合男科委员，福建省抗癌协会泌尿生殖肿瘤委员会青年委员，参与三项省科技厅研究课题，熟悉泌尿外科常见病多发病诊治常规，擅长泌尿系肿瘤腹腔镜微创治疗。获得2019年中西医结合泌尿外科第四届青年视频比赛第一名。