权威视点
新冠肺炎来势汹汹，席卷全球。各个国家采取了一系列的应对措施，其中很重要的就是早期诊断并采取隔离措施。北京从 2020 年 6 月 11 日开始又出现了新一波的疫情，目前北京市正在进行大规模的新冠核酸筛查，目的就是早日诊断出新冠肺炎患者及其病毒携带者，「您「 核酸 」了吗？」成了北京人新的问候语。
新冠肺炎实际上是社区获得性肺炎（CAP）中的一种，CAP 是我国常见病，每年 CAP 患者有 250 多万。早期准确的诊断和治疗能提高治愈率，降低病死率。
今天，丁香园有幸邀请到清华大学附属北京清华长庚医院呼吸与危重医学科的牟向东主任医师，通过一系列的病例与大家就 CAP 的诊断与鉴别进行分享。
一、社区获得性肺炎的诊断是第一位
解读精要
发热、呼吸道症状、外周血白细胞升高或降低、肺部听诊可闻及湿啰音或管状呼吸音，这四条中的任意一条外加新出现的肺部浸润影可临床诊断为肺炎。
临床疑似患者在社区发病，并除外结核及其他疾病，可诊断为 CAP。
牟向东教授：
肺炎是临床上最常见的一种疾病，对于内科医生或者急诊科医生是经常遇到的。但是对于病人的诊断 、鉴别诊断以及治疗是非常能体现一个临床医生的水平。对于疾病的诊断是非常重要，往往诊断是第一位，治疗是第二位。只有正确的诊断才会有正确的治疗。
在 2016 年，由中华医学会呼吸病学分会感染学组制订了《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，其中重点讲诉了 CAP 的诊治思路。对于社区获得性肺炎应如何进行诊断。判断社区获得性肺炎诊断是否成立，对于临床疑似的患者，要符合这样一个标准。发热、呼吸道症状、外周血白细胞升高或降低、肺部听诊可闻及湿啰音或管状呼吸音，这四条中的任意一条外加新出现的肺部浸润影可临床诊断为肺炎。首先得有呼吸道症状，其次是发热，另外血象变化，或者是临床体征（如湿啰音）。
这四个方面，其中的任何一条加上新出现肺部浸润影，可以诊断为肺炎。如果肺炎患者是在社区发病，并除外肺结核及其他疾病，可诊断为 CAP。如果说患者在社区发病，且能够除外结核或者其他疾病，这时候就可以判断 CAP 诊断成立。接下来通过几个案例来看看 CAP 的诊断。
案例 1
65 岁男性，受凉后发热第 3 天。白细胞 14.5×109/L，中性粒细胞 77%，嗜酸粒细胞 5.6%，CRP 100 mg/L。胸片：左肺中肺炎大面积高密度渗出影。给与莫西沙星治疗 6 天后症状无缓解，并出现憋气。胸片提示渗出较前明显进展。支气管肺泡灌洗液（BALF）检查发现嗜酸性粒细胞的比例明显升高，大于 60%，排除一些其他的引起嗜酸性粒细胞增多的原因后，该患者诊断为急性嗜酸性细胞性肺炎。如果不经过仔细的诊断和鉴别诊断，非常容易被误诊为普通的细菌性肺炎。
案例 2
42 岁男性，发热、咳嗽 10 天。白细胞 19×109/L，PCT 1.5ug/L。胸部 CT 示右上肺大片高密度实变影。经皮肺穿刺检查示肺泡腔里有大量的炎性渗出，痰培养出肺炎链球菌。最后诊断肺炎链球菌肺炎。
二、CAP 的鉴别诊断要点
解读精要
肺部感染：起病急、病程短、发热常见、全身中毒症状重、进展快，易发生休克；
非感染性肺疾病：起病缓、病程长、发热少见、全身中毒症状轻、进展慢，很少发生循环衰竭。
影像诊断重点分析大叶性、小叶性、弥漫性病变。大叶性肺炎多见于肺炎链球菌、金葡菌、肺炎克雷白杆菌、军团菌、腺病毒等感染，小叶性肺炎多见于吸入性肺炎、支原体肺炎、结核感染等；弥漫性磨玻璃影多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎等。
牟向东教授：
判断 CAP 诊断是否成立，对于临床疑似 CAP 患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别。肺结核属于肺部感染，但是不属于 CAP 的范畴。而且 CAP 与肺结核的临床表现和治疗是完全不同的，预后也不一样。所以 CAP 要和肺结核进行鉴别诊断。肺结核的病变主要沿着支气管扩散，由于病程比一般肺炎长。所以就会表现为新老病灶均存在，形成多叶多段多形态的影像学改变。
除了要和肺结核这样非社区获得性肺炎的肺部感染相鉴别之外。很重要的一步，就是要和肺部一些非感染性疾病相鉴别。那要跟哪些疾病相鉴别呢？比如肺部肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、嗜酸性粒细胞浸润症，还有非感染性间质性疾病，都需要进行鉴别。
肺炎和肺部感染往往起病急，病程短，发热比较常见，全身中毒症状比较重，而且进展快，容易发生感染性休克。而非感染性疾病，起病比较缓，病程比较长，发热比较少见，全身中毒症状比较轻，进展比较慢，很少出现感染中毒性休克。
影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据。影像诊断重点分析大叶性、小叶性、弥漫性病变。大叶性肺炎多见于肺炎链球菌、金葡菌、肺炎克雷白杆菌、军团菌、腺病毒等感染，小叶性肺炎多见于吸入性肺炎、支原体肺炎、结核感染等；弥漫性磨玻璃影多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎等。
案例 3
23 岁女性，发热、咳嗽 2 月，痰中带血 1 月。白细胞正常，胸部 CT 示右上肺斑片状渗出，伴厚壁空洞，空洞周围肺组织有不同形态改变。痰涂片：找见抗酸杆菌。支气管活检病理抗酸染色可见抗酸杆菌。最后诊断肺结核。
案例 4
71 岁女性，咳嗽 6 个月，大量咳痰 3 个月。胸部 CT 示右肺下叶高密度渗出影，可见支气管气相，增强可见 CT 血管造影征。痰涂片可见大量异形细胞。经皮肺穿刺活检诊断粘液腺癌。最后诊断肺腺癌（肺炎型肺癌、细支气管肺泡癌）。
案例 5
51 岁女性，间断发热 2 年。血常规正常，胸部 CT 示右肺中叶大片高密度渗出，同时伴有支气管气象和 CT 血管造影征，左下肺局部压迫性肺不张伴胸腔积液。生化提示总蛋白 97.8 g/L。外周血蛋白电泳：M 蛋白 33.7%。肺活检病理：大量的淋巴细胞浸润；免疫组化：CD20 阳性。最后诊断 MALT 淋巴瘤。
案例 6
20 岁男性，咳嗽 5 个月。白细胞 12×109/L，胸部 CT 示右肺门明显的高密度团块影。支气管镜：右肺下叶基底段病变阻塞气管腔。活检提示植物纤维。最后诊断：阻塞性肺炎。
案例 7
28 岁男性，发热、咯血、胸痛 7 天。白细胞 15×109/L，胸片示左下肺高密度渗出影。通气灌注扫描：左下肺的灌注降低。CTA 示左下肺实变区域内血管有明显的充盈缺损。诊断：肺梗死。
案例 8
45 岁男性，间断发热 3 个月。白细胞升高，中性粒细胞 79%，胸部 CT 示双肺有肿块，直径超过 3 cm，同时伴有不规则厚壁空洞，空洞內见液平。鼻窦 CT 示全组的副鼻窦炎。肺活检示小血管壁弹力纤维破坏、不典型肉芽肿形成及嗜碱性坏死，外周血免疫学检查示 c-ANCA 阳性。诊断：坏死性肉芽肿性血管炎（GPA）。
案例 9
31 岁男性，发热气短 14 天，肾移植术后 3 个月。白细胞正常，胸片示双肺弥漫的毛玻璃影。肺泡灌洗+六胺银染色可见肺孢子菌。诊断：肺孢子菌肺炎（旧称卡氏肺孢子虫肺炎）。
案例 10
36 岁男性，发热咳嗽咳痰 7 天，伴气短。外周血白细胞偏低，胸片示反肺水肿征。胸部 CT 显示双肺胸膜下多发磨玻璃影，支气管肺泡灌洗液检测甲型 H1N1 核酸阳性。诊断：甲型 H1N1 流感病毒性肺炎。
三、病毒性肺炎诊断需全面、仔细
解读精要
流感病毒性肺炎常表现为双肺多发，胸膜下弥漫性渗出。
新冠肺炎的诊断主要包括：流行病学史，发热或呼吸症状，实验室检查白细胞减少或正常，影像学表现为新出现的双肺多发的斑片状磨玻璃影，进而实变，临床表现结合咽拭子核酸阳性或外周血 IgM 抗体阳性可确立诊断。
通过咽拭子筛查新冠肺炎，存在假阴性情况，临床需注意。通过咽拭子核酸筛查新冠肺炎，存在假阴性情况，外周血 IgM 抗体存在假阳性的情况，临床尤为注意。
牟向东教授：
流感病毒性肺炎常表现为双肺多发，胸膜下弥漫性渗出。但腺病毒往往表现为一个大片的实变影，跟细菌性肺炎比较像，易误诊为细菌性肺炎。因此，即使是病毒性肺炎，每种病毒都有不同的特点。
案例 11
42 岁男性，发热 2 天，无流行病学史，白细胞、CRP 升高，甲流乙流阴性，胸片大致正常。予口服头孢克洛抗感染，对症退热，居家隔离。4 天后症状加重，持续高烧，胸片示左下肺明显渗出。支气管肺泡灌洗液（BALF）示人腺病毒 B 亚型。最终诊断：腺病毒肺炎。
新冠肺炎特点有典型的流行病学史，临床表现往往是表现为高热，胸部 CT 表现双肺多发的斑片状的毛玻璃影，绝大多数位于胸膜下。因此，新冠肺炎的诊断主要包括：流行病学史，发热或呼吸症状，实验室检查白细胞减少或正常，影像学表现为新出现的双肺多发的斑片状磨玻璃影，进而实变，临床表现结合咽拭子核酸阳性或外周血 IgM 抗体阳性可确立诊断。
不同的患者可分为疑似病例，确诊病例以及临床诊断病例。具体的标准如下。
通过咽拭子来筛查新冠肺炎，很大程度上会存在假阴性的情况。有的患者经历多次咽拭子检测阴性，后抗体检测阳性，最终确诊。新冠肺炎是一种新型病毒，核酸序列很少和其他病原体重叠，环境污染的可能性也较小，因此假阳性率非常低。通过咽拭子来筛查新冠肺炎，可能会存在假阴性的情况。有的患者经历多次咽拭子检测阴性，后抗体检测阳性，或行支气管肺泡灌，最终确诊。
案例 13
23 岁女性，间断发热伴咳嗽 1 月余。1 月前患者淋雨后出现发热，体温最高达 38℃，伴畏寒、寒战，自服先锋霉素 3 天无好转。半月前症状加重，体温最高达 40℃，就诊于当地医院，胸片提示「右下肺巨大占位」。查体：右下肺湿啰音。白细胞正常，嗜酸性粒细胞偏高，C 反应蛋白增高。呼吸道九连检示甲流阳性，军团菌阳性。CA199 明显增高。胸部 CT：右下肺一大片高密度渗出影，伴空洞内见液平，洞壁光滑。脓液二代测序（NGS）：嗜肺军团菌。诊断：军团菌肺炎。增强 CT 示来源于胸主动脉的异常血管供应。最终诊断：肺隔离症 叶内型；肺脓肿（嗜肺军团菌感染）。
肺炎虽然常见，但是它的诊断和鉴别诊断确实是非常能够体现一个临床医生的思路和水平，绝非很简单。所以任何很简单的东西，仔细分析起来还有很多需要我们学习和掌握的。
呼吸道症状、发热、血象变化、体征这四条中的任意一条外加新出现的肺部浸润影可诊断临床疑似肺炎。临床疑似患者在社区发病，并除外结核及其他疾病，可诊断为 CAP。CAP 需要与肺结核以及肺部非感染性疾病相鉴别。
肺部感染性疾病，起病急、病程短、发热常见、全身中毒症状重、进展快，易发生休克；非感染性肺疾病，起病缓、病程长、发热少见、全身中毒症状轻、进展慢，很少发生循环衰竭。影像诊断重点分析大叶性、小叶性、弥漫性病变。实变影多是细菌或真菌感染的征象，磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎。
新冠肺炎的诊断主要包括：流行病学史，临床表现，影像学特征，实验室检查，病原学诊断。咽拭子筛查存在假阴性情况，临床需特别注意。