权威视点
社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在人院后于潜伏期内发病的肺炎。我国估计每年 CAP 患者达到 250 多万，其中有 12.5 万人死亡。早期经验性的使用抗生素治疗能提高治愈率，降低病死率。
今天，丁香园有幸邀请到瑞安市人民医院呼吸内科的上官宗校医生，与大家就 CAP 经验性快速选择抗菌药物的策略进行分享。
社区获得性肺炎，一个常讲常新的疾病
解读精要
CAP 是急诊科常见疾病，住院率高，死亡率高。
强调要尽早开始抗生素治疗。首剂抗菌药物治疗争取在诊断 CAP 后 4ｈ内使用。
上官宗校教授
CAP 是呼吸道感染中的一个常见病，住院率及死亡率都较高。我国迄今尚无大规模的流行病学数据，据估计每年有肺炎患者 250 万人，死亡 12.5 万人。 CAP 患者基础情况、病理生理的特点不同，导致疾病进展及患者治疗结局有所差异。
老年患者的免疫系统逐渐减退，生理功能和基础状况不佳，往往预后较差。可以说年龄越大，CAP 的死亡率越高。合合并症在 CAP 患者，尤其是老年患者中常见并显著影响预后。心衰、卒中以及慢性肝病等，都是 CAP 患者 30 天死亡率增加的独立危险因素。
《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》明确了 CAP 诊断步骤。
第一步：判断 CAP 诊断是否成立，对于临床疑似 CAP 患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别；
第二步：评估 CAP 病情严重程度，选择治疗场所。建议使用 CURB-65 评分作为判断标准。
第三步：推测 CAP 可能的病原体及耐药风险（在下一部分详述）。1
把握急诊 CAP 最佳治疗时间，强调要尽早开始抗生素治疗。首剂抗菌药物治疗争取在诊断 CAP 后 4ｈ内使用。
一旦正确诊断严重感染（包括重症 CAP），应当在 1 h 内选用广谱而强有力的抗生素治疗方案。早期启动抗菌治疗可以降低 CAP 患者死亡率。
根据「人、菌、药」三要素即可快速确定CAP 抗感染方案
感染治疗要考虑的三要素：
人：患者基线特征和个体差异。
菌：病原体、耐药情况，难度较大。
药：正确使用药物（方式、剂量等）。
「人」、「菌」「药」三要素有机结合在 CAP 经验性快速选择抗菌药物中至关重要。
上官宗校教授
青壮年轻、中度的 CAP 可能的病原菌中非典型病原菌占比较大的因素，如支原体、衣原体、军团菌。此外，还需要考虑肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，还有各种病毒。
老年患者轻、中症 CAP 可能的病原菌要考虑肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，还有肠杆菌科，如肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌。非典型病原菌少见。
酗酒或有中枢性疾病的 CAP 患者，肠杆菌科比较常见，还需要考虑厌氧菌。
重症 CAP 患者，第一个要考虑的就是病毒，如：H1N1、H7N9、腺病毒、SARS、COVID-19。非典型病原菌，肺炎链球菌、葡萄球菌、肠杆菌科也需要考虑，尤其是高毒力的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌。另外一些免疫抑制的人群需要考虑到真菌感染。
通过以下几个案例，看看「人」、「菌」「药」三要素如何在 CAP 经验性快速选择抗菌药物中有机结合。
案例 1
中年男性，以「咳嗽、发热 3 天」为主诉入院。既往没有基础疾病，入院不到 24 小时，双肺 CT 提示大片渗出。诊断不明原因重症肺炎，考虑病毒可能性大，经验性给予奥司他韦抗病毒处理，后咽试纸流感核酸检查 H1N1 阳性。入院第二天体温降至正常，第四天复查 CT 提示渗出吸收，第七天出院。
案例 2
中年女性，以「咳嗽、发热 1 周」为主诉入院。既往糖尿病史，入院前外院使用过左氧氟沙星、头孢菌素。CT 提示淡片样、磨玻璃样的渗出，考虑非典型病原体（支原体、衣原体）可能性更大，经验性给予左氧氟沙星抗感染处理，后追问病史半月前有鸟类接触史。肺泡灌洗检测到病原菌：鹦鹉热衣原体。最后诊断鹦鹉热衣原体肺炎，入院第七天症状好转出院。
案例 3
中年男性，以「咳嗽、发热 7 天」为主诉入院。3 天前从武汉回来，既往长期居住在武汉。新冠核酸检测连续 2 次阳性，最后诊断新冠肺炎。
案例 4
中年女性，以「发热、咳嗽 5 天」为主诉入院 。5 天前淋雨受凉后出现高热，有稽留热，咳深红色的痰，伴右侧胸痛。CT 可见支气管充气征，考虑大叶性肺炎，链球菌最常见。痰培养、肺泡灌洗液培养均提示：肺炎链球菌生长。最后诊断肺炎链球菌肺炎。
案例 5
中年女性，以「胸闷、气促、胸痛 5 天」为主诉入院。既往没有基础疾病，半月前吃过生醉虾，入院前外院使用过头孢美唑钠。CT 提示右肺雾状改变，胸水常规提示嗜酸性 84%。查血清肺吸虫抗体：阳性。最后诊断肺吸虫病，给予吡喹酮治疗。
结合指南，总结急性和特殊 CAP 经验性抗感染的治疗原则
解读精要
急诊 CAP 患者初始经验性治疗以覆盖非典型致病菌更优。
急诊 CAP 规范化治疗原则：早期识别重症 CAP；把握最佳治疗时机；建立整体治疗观念；根据病情严重程度，选择合适的治疗场所。
上官宗校教授
2、老年 CAP 患者 2
3、儿童 CAP 患者
以青霉素、头孢菌素或者大环内酯类为主。
4、妊娠期和哺乳期 CAP 患者
选择抗生素时考虑对胎儿的致畸情况。
5、免疫缺陷 CAP 患者
需考虑覆盖真菌。
总结
我国急诊 CAP 主要病原体是非典型病原体和肺炎链球菌。急诊 CAP 患者初始经验性治疗以覆盖非典型致病菌更优，规范化治疗原则为：早期识别重症 CAP；把握最佳治疗时机；建立整体治疗观念；根据病情严重程度，选择合适的治疗场所。
「人」、「菌」「药」三要素有机结合在 CAP 经验性快速选择抗菌药物中至关重要。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):253-279.
[2]中国医师协会急诊医师分会,中国急性感染联盟.2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南[J].中华急诊医学杂志,2015,24(12):1324-1344.