膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤。尿流改道是指因患尿路疾病或实行尿路手术而永远或暂时性改变尿流排出的通道。现阶段临床对肌层浸润性膀胱癌治疗措施首选为全膀胱切除+尿流改道，肠代膀胱作为尿流改道种类多达数十种。但改道后感染等并发症仍困恼着许多泌尿外科医生。

今天丁香园有幸邀请到复旦大学附属华东医院泌尿外科的汪东亚医生，与大家就全膀胱切除以后肠代膀胱术后感染等相关经验进行分享。

丁香园

肠代膀胱尿流改道，适合膀胱癌需要进行全膀胱切除的病人。不适合年老体弱，高龄、合并心肺疾病、心肺功能较差的病人。

尿流改道，适合膀胱癌需要进行全膀胱切除的病人。因为膀胱切除，没有尿液的储存器官，所以一定要做尿流改道。哪些病人不宜进行肠代膀胱尿流改道？

第一，膀胱癌的病人年老体弱，尤其是高龄的病人。因为手术本身及创伤比较大，考虑到病人的恢复，尿流改道就不适合进行。

第二，合并心肺疾病且心肺功能和体力状态都比较差的这些病人。

考虑到对手术的创伤的不能耐受，所以往往这些病人不选择做肠子做代替，只是会做输尿管的皮肤造瘘。这样就会大大的缩短手术的时间，减少手术的创伤。

术后积极抗炎，大多保守治疗成功。

手术的时机和指征：术后3个月—1年，感染反复、肾积水加重，肾功能损害加重—形成不可逆的重度狭窄甚至闭塞。

输尿管回肠膀胱吻合狭窄腔内的处理：顺行联合逆行内镜下，沿导丝筋膜扩张器扩张、激光内切开、或者球囊扩张。

主要表现为尿源性感染，发生率在 1.3%～10%。吻合口的狭窄、漏一旦发生，会导致感染，这两者之间又会互为因果，形成恶性的循环，单独处理感染或单独处理狭窄，都不能完全解决。Bricker 术后肠源性感染的机制目前认为主要是梗阻引起的，早期粘液继发感染为主，后期拔除支架管后，狭窄梗阻为主。

狭窄梗阻的原因可归纳为以下 4 点：

下面举几个最常见的类型。

第一例患者是吻合口漏，发生在术后第 7 天。盆腔内有积液，但抗生素治疗无效，外科介入行盆腔积液引流。但引流管不是很通畅，反复引流、发热 3 月，故行双侧输尿管改道（皮肤造瘘），后患者好转。所以有时候这种感染和漏要进行外科的介入，及时的重新做尿流的改道。

第二例是吻合口梗阻，表现为发热，腰痛，尿源性发热、回肠输出道粘液较多等。这时候可以选用左氧氟沙星进行治疗，若控制不住，可使用三代头孢或碳青霉烯类药物，基本都能得到控制。

第三例是术后 1～6 个月仍反复发热，检查提示吻合口梗阻。此类病人特点就是吻合口水肿缓解但存在狭窄持续存在，肾盂内细菌很难彻底清除，间断发作尿源性发热性感染，感染程度越来越轻，抗生素治疗效果好，治疗疗程短。

第四例，术后半年或一年，患者偶尔发热，检查提示肾积水输尿管扩张持续存在、肾功能下降。这时候需要积极处理狭窄，可内镜切开或输尿管再植或皮肤造瘘。

    1、急性脓毒血症 

    2、右脓肾左肾脓肿 

    3、重度贫血 

    4、重度肾功能不全。

行右侧肾脏穿刺引流，联合美罗培南+利奈唑胺抗感染。两周后患者恢复良好。四周后体温仍低热，肌酐升高，行左肾 PCN 造瘘+恢复联合抗炎。后感染反复，入院第八周因左肾出血行左肾切除术。后肌酐下降、体温正常于入院第十周出院。但出院后 6 个月突发肾功能不全，肌酐从手术时 466μmol/L 一直升高到 800μmol/L，最后因为肾衰、胸腔积液以及肺部感染，不幸死亡。

这个病例给我们非常深刻的教训。

第一，肾积脓及肾脓肿治疗效果不同；

其次，肾感染合并肾功能不全时，抗生素治疗更难，对肾功能的影响很复杂；

最后当肾实质感染需进行外科切除时，和肾脏功能比较起来，外科医生和患者都要做权衡，为救命，需要切除肾脏，但术后立刻需要血透，如果保留肾脏，则重症感染有可能危及生命，这是个很难的选择，但为了救命，必须当机立断做出选择，医生面临的手术风险也非常大，手术本身也是种冒险。

这时候可以采用健侧卧位双镜联合内镜下输尿管回肠球囊扩张术来处理。主要是采用健侧卧位，经皮肾镜联合膀胱镜或输尿管镜进行双镜联合，B 超定位下肾区经皮肾穿刺扩张至 F18，建立经皮肾通道。

顺行输尿管软镜检查至输尿管末端，置入导丝自腹侧回肠膀胱造口引出。 回肠膀胱内置入膀胱镜 or 输尿管镜沿导丝找到吻合口，内镜下沿导丝置入球囊扩张导管，确保球囊通过狭窄段。球囊扩张，压力 5 kpa（5-15kpa），维持 5 分钟，撤球囊导管，观察狭窄段，顺行放置 DJ 管，留置肾造瘘管。1 月后拔除 DJ 管，复查肾积水改善情况。

疫情期间，需注意病人新冠筛查与检测，要做好个人防护和环境防护。

术后护理最重要的就是对肠液的管理，要评估肠活性并观察肠液量。

重症患者大部分选用三代头孢或碳青霉烯类，如果效果不满意可加用抗革兰氏阳性菌的抗生素。内科治疗效果不佳时，需进行外科引流。

现在是疫情期间，作为医疗单位，要更加注重防护。我们主要从这几个方面来注意。

第一，在进行泌尿道操作之前，应对病人进行新冠检测，严格筛查高风险人群。

第二，在整个治疗过程中，注意医护人员的个人防护，包括面部、眼睛，甚至手术时裸露的双脚，都要做好防护，避免接触尿液。

第三，同事之间相互监督做好防护，共同做好环境防护。

尿流改道术后最常见的并发症就是电解质紊乱，如：高氯性酸中毒。其次，代膀胱的回肠仍保持一定的生理功能，能分泌肠液，可能会引起阻塞，引发肠源性感染。因此，术后护理，最重要的就是对肠液的管理。

第一，手术后短期内观察回肠的血供，评估回肠活性；第二，观察肠液量，如果量多可临时反复冲洗清除粘液，若无效可用小剂量碳酸氢钠碱化，减少肠液分泌。

泌尿系统感染，一般也分为社区获得性和医院获得性，最常见是院内获得性感染。院内感染以大肠杆菌为主，大部分是耐药的。

其次合并金葡菌、克雷伯菌等阳性菌，所以在选用抗菌药物时可从经验上选择合适的药物。病情急，先经验性使用药物，并进行细菌学检查。后根据药敏结果选择敏感抗生素。

大部分使用三代头孢或碳青霉烯类，如果效果不满意可加用抗革兰氏阳性菌的抗生素。在使用抗生素时，需关注患者肾功能，肾功能下降时需减低抗生素用量。

因此，需个体分析，个体化用药。内科用药效果不佳时，要积极进行外科引流。狭窄处的内切开、扩张都一种引流，引流对这类病人感染治疗的效果是显而易见的。