Q1.左氧氟沙星的口服利用度比较高，那么它在口服和静脉之后的血药浓度是否相同？这是否为左氧氟沙星特有的，还是很多品种都有的？

答：都有比较高的血药浓度。在日本，口服效果很好，很少用针剂的。喹诺酮类都有比较好的口服利用度。左氧氟沙星经肾脏排泄，肝脏毒性小，附加损害如肠道二重感染很少。

 

Q2.环丙沙星也是浓度依赖性药物，临床上给予0.4g Bid是否合适？与PK/PD是否矛盾?

答：对于环丙沙星治疗绿脓杆菌的用药方案，我们一般推荐为0.4g tid，也就是1.2g/日的给药剂量，是否与浓度依赖性药物给药的PK/PD要求相矛盾，实际上要看你的理解，0.4g本身就是一个可以的浓度，而且一天1.2g的给药量也可以提高PK/PD的相应参数。如果给予1.2g qd可不可以呢？理论上可以，但事实上你将会发现不良反应的大量增加，因此增加给药剂量要以安全性为前提。

 

Q3.喹诺酮类在糖尿病人群中应用的安全性？

答：回顾所有的左氧临床研究，从上个世纪90年代，所有的临床研究都包含糖尿病人，并无特别反应。有些抗生素如加替沙星是可以导致严重的低或者高血糖。左氧没有这方面的副反应。而且，对于左氧氟沙星，4亿的病人在使用，也证明了它的安全性。

 

Q4.在欧洲发生的莫西沙星的严重不良反应是否具有普遍性，应用时应该注意什么？

答：关于欧洲限制莫西沙星使用的信息正如刚才幻灯里提到的，一共发生了8例致命性的肝损伤与莫西沙星相关，而且再次接触的试验也验证了与莫西沙星应用的相关性。在使用莫西沙星时，要注意的就是对于肝功能评级为Child C级以上的以及转氨酶明显升高的患者，刚才提到是升高5倍以上的患者，是不能使用此药物的。实际上，喹诺酮类药物导致肝损伤不是什么新鲜事，曲伐沙星就是因为严重的肝损害退出市场的，那么是否发生严重肝损害，主要和药物的代谢途径有关，比如莫西沙星只有19%是原形经肾脏排泄的，其余都要经过肝脏代谢或排泄，而左氧氟沙星则基本是原形经肾脏排泄的，这就是两者的重要区别，因此基本没有关于左氧引起肝损害的相关报道。

 

Q5.左氧氟沙星如果出现皮疹这样的副反应，如何应对？

答：实际上，副反应皮疹不多见。左氧氟沙星由于本身浓度高，如果滴速快，容易引起的副反应主要为静脉炎，把滴速放慢一点，问题不大。

 

Q6.在美国，喹诺酮类药物使用的整体情况如何？治疗院内获得性肺炎可选的喹诺酮类有哪些？

答：我不太清楚市场的具体数据，基本上来讲在美国使用的喹诺酮类药物，左氧占70%左右，其余的主要是环丙沙星和莫西沙星。治疗院内获得性肺炎的喹诺酮有左氧，环丙。在我的医院，主要还是左氧。

 

Q7.针对绿脓杆菌的治疗，舒普深和左氧氟沙星相比，效果如何？哪个更好？

答：在美国是没有舒普深这个药物的，因此这个问题实际上是问左氧与头孢吡肟等治疗绿脓杆菌和其它?-内酰胺类药物之间的比较。一般在比较药物的时候，不这样比较，通常会在一类之间比较，比如左氧与莫西之间。另外如何选择药物，在治疗过程中，主要要看在什么治疗背景下。比如对于CAP，左氧要明显优于头孢哌酮/舒巴坦，对于绿脓杆菌左氧的活性要优于头孢哌酮，加入的舒巴坦是不能增加抗绿脓杆菌的活性的。对于HAP而言，如果确定要选择头孢哌酮/舒巴坦的话，建议联合左氧来治疗。

 

Q8.左氧对于绿脓杆菌生物被膜病有无治疗作用？

答：这方面的信息较少，更多的研究是关于?-内酰胺类药物的，因为研究发现当绿脓杆菌形成生物被膜的时候，它的细胞壁合成处于基本停滞状态，这样一方面药物很难到达作用部位，另外?-内酰胺类药物的作用机制是抑制细胞壁的合成来杀灭细菌，因此就无法发挥作用。从理论上来说，左氧可能是有效的，因为它的作用机制有所不同。但从临床依据来讲，没有更多的信息提示，应用左氧后对绿脓生物被膜病的治疗可以取得更好的疗效。

 

Q9.对于鲍曼不动杆菌的治疗，头孢哌酮/舒巴坦与左氧相比疗效如何，有没有对比研究？

答：没有对比研究，其实对于鲍曼不动杆菌，关键问题是需不需要治，要鉴别它是否是定植菌，很多情况下是不需要治疗的，主要是要鉴别诊断，当实在不能判断是感染还是定植时，才会涉及到抗感染药物的治疗和选择，选择哪种药物，主要要根据自身的细菌药敏结果来选择。

 

Q10.对于HAP，美国IDSA的指南比较注重细菌的耐药情况，而2008年日本的JRS也制定了HAP的指南，其中主要按病情的严重程度来分类，两者的关注点不同，怎么看待？

答：关于HAP，是病情程度重要还是细菌耐药重要，这两者并不矛盾，而且具有一定的因果关系，在治疗过程中需要都给与充分的考虑。我个人认为，在所有的病原体的治疗中，评价耐药情况更重要，因为敏感的细菌也会引起重症感染，即重症感染≠耐药菌感染，但治疗的难度通常是来自耐药菌，值得注意的是，如果不能排除耐药因素时，就要选择广覆盖，并且能克服耐药菌的相应的药物。正如在ICU，如果发生了严重感染，一定会去充分考虑耐药菌的问题，因此两者并不矛盾。

 

Q11.PNSP临床上看到很多发表的文献有不同的观点，有的文献说它的发生跟死亡率有关，影响预后；也有一些文献说，PNSP发生与否，与死亡率关系不大；那么在临床上如何考虑这两种观点？

答：PNSP（青霉素不敏感肺炎链球菌），确实是一个很重要的问题，也是到目前为止，实际上没有特别确切说法的问题。在美国，CLSI也在对肺炎链球菌是否对青霉素敏感考虑折点修订的问题，实际上已经改了，对于非脑膜炎球菌的不敏感折点已经改为2ug/ml，而脑膜炎球菌的折点则改为0.5ug/ml。几年前西班牙做过这样的研究，如果给予足够量的青霉素，使肺里有足够高的药物浓度的时候，对所谓的PNSP的临床治疗的疗效是没有太大区别的。当然，敏感性的判断与MIC的增加还是值得关注的。当MIC>4ug/ml时，临床疗效还是有差别的，而在2ug/ml时，没有大的临床差别。