胰岛素经典研究解读

基础血糖 vs. 餐后血糖:关于降糖的伯仲之争

 

对糖尿病患者而言,血糖控制非常重要。既往研究显示,糖尿病相关并发症风险随 HbA1c 升高而升高,在 HbA1c>7% 后升高趋势更为显著 1。因此,糖尿病患者需要将控糖目标定在 HbA1c<7%。然而,HbA1c 是 2-3 月内血糖的平均值,如何将其转化成为每天的血糖控制目标呢?这就涉及到两个重要的概念:空腹血糖(FPG)和餐后血糖(PPG)。

高血糖可分为两个部分,基础高血糖(FPG 在一定程度可反映)和进餐相关的餐后高血糖(PPG),但不同的糖尿病患者这两部分的组成比例各不相同。那么,谁是高血糖的罪魁祸首呢?把降低 FPG 还是 PPG 哪个作为主要控制目标,使患者获益大?这是一场关于降糖的伯仲之争。争来争去,主要看谁的「贡献」大——以 FPG 与 PPG 对整体高血糖的贡献度来衡量。谁对整体高血糖负有主要责任,理应成为控制的主要靶目标。

很多学者对此展开了研究,其中最著名的有两个:

Monnier 研究:FPG、PPG 贡献度与 HbA1C 水平相关

2003 年 Monnier 研究观察了 290 名单纯饮食控制及饮食控制联合口服降糖药治疗的 2 型糖尿病患者,结果发现,当 HbA1C 较高(>10.2%)时,FPG 的贡献度达 70%;而当 HbA1C 较低(<7.3%)时,PPG 对整体高血糖贡献度为 70%。

Riddle 研究:口服降糖药控制不佳时,FPG 是高血糖的罪魁祸首

发表于 2011 年的 Riddle 研究观察了 1699 例口服降糖药治疗、HbA1C>7.0% 的 2 型糖尿病患者,在分别加用基础胰岛素或其它治疗(餐时胰岛素、预混胰岛素或口服降糖药强化)前后,观察基线及治疗 24/28w 后,每天三餐前后、睡前的血糖谱、HbA1C,通过计算出血糖曲线下面积,从而获得 FPG 与 PPG 对整体高血糖的贡献度。

最后得出的结论有四点:

也就是说,口服降糖药控制不佳的糖尿病患者,FPG 是高血糖的罪魁祸首。

两种观点,哪一种更能反映临床实际情况呢?

啰嗦了这么多,干脆来个一表读懂——

表:对比 Riddle 研究与 Monnier 研究之不同

Monnier 研究认为,PPG 对轻中度高血糖的贡献大,FPG 对重度高血糖的贡献大,在血糖逐渐恶化的过程中,FPG 贡献度逐渐升高。但 Monnier 研究也存在一定的局限:

1. 入组标准较宽,纳入使用饮食控制,1-2 种口服药物治疗,HbA1c 控制达标或不达标的多种患者,不能区分不同病程阶段是否存在贡献度差异;

2. 仅观察了 FPG,PPG 对日间血糖的贡献度,而非 24 小时血糖,可能低估 FPG 对全天高血糖的贡献;

3. 主要基于 4 点血糖谱计算,可能不够准确

4. 研究时间内未纳入晚餐,与临床实际存在差异

Riddle 研究结果显示,对于口服药物控制血糖不佳(HbA1c>7%)的患者,FPG 对各个高血糖水平的贡献度都非常高(76-80%)。加药治疗降低血糖水平后,不同治疗方案会影响 FPG,PPG 对整体血糖的贡献度。

在 LANMET 研究中 4,110 例口服降糖药控制不佳、未接受胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者,给予基础胰岛素+二甲双胍后,空腹高血糖得到明显控制后,餐后高血糖也随之下降——好比「水落船低」。这提示我们控制 FPG 是 HbA1c 达标的核心和基础,在 FPG 达标后,应根据 HbA1c 水平进行 PPG 控制。这一理念也得到现行 AACE 和 ADA 指南的认可。

【参考文献】

1. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ, 2000. 321(7258): p. 405-12.

2. Contributions of Basal and Postprandial Hyperglycemia Over a Wide Range of A1C Levels Before and After Treatment Intensification in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2011;34: 2508–2513.

3. Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of fasting and postprandial Plasma glucose increments to the overall Diurnal hyperglycemia of type 2  diabetic Patients: variations with increasing levels Of HbA1c. Diabetes Care 2003;26:881–885.

4. Yki-Järvinen H, Kauppinen-Mäkelin R, Tiikkainen M, et al. Insulin glargine or NPH combined with metformin in type 2 diabetes: the LANMET study. Diabetologia. 2006;49(3):442-51.

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1、在 Riddle 研究中,加用基础胰岛素后,随着 HbA1c 的降低,FPG 对整体高血糖的贡献
2、Riddle 研究提示我们,对于大多数口服降糖药治疗、HbA1c 未达标的患者,应该首先控制什么?

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