胰岛素经典研究解读

基础胰岛素选择:慎思之,明辨之,笃行之

 

2 型糖尿病患者起始每日一次基础胰岛素注射是一种简单、耐受性良好的胰岛素起始治疗方案。之前的达标治疗研究中,作为基础胰岛素类似物的甘精胰岛素和地特胰岛素,对 HbA1c 的改善效果相似、低血糖发生率均较低,仅两者在注射频率上存在差异。这是否意味着,甘精胰岛素和地特胰岛素旗鼓相当?

为进一步评估同样每日一次注射甘精胰岛素和地特胰岛素的临床疗效及安全性,EFFICACY 研究进行了相关的临床探索。

HbA1c 降幅及达标率:甘精略胜一筹

研究是一项为期 26 周的多中心、随机、治疗达标的临床试验。研究纳入 457 例 HbA1c 7-9% 未使用胰岛素的 2 型糖尿病患者,且二甲双胍单药治疗 ≥ 1500 mg/天,或二甲双胍+其它 OADs ≥ 1000 mg/天(最大耐受剂量)治疗 ≥ 3 个月。患者随机分为甘精胰岛素+二甲双胍和地特胰岛素+二甲双胍两组,逐渐调整胰岛素剂量使得空腹血糖(FPG)≤ 90 mg/dl(5.0 mmol/L)。主要研究终点是 HbA1c 的降幅。

结果显示:(1)甘精组和地特组 HbA1c 较基线的降幅分别为 0.74% 和 0.48%(图 1);(2)治疗 26 周后,甘精组和地特组 HbA1c ≤ 7% 的患者比例分别为 53% 和 38%,HbA1c ≤ 6.5% 的患者比例分别为 21% 和 11%(图 2)。很显然,与地特胰岛素相比,甘精胰岛素组的 HbA1c 降幅及达标率较高。

图 1

图 2

慎思之:特性决定胜负

从 EFFICACY 研究的主要研究终点看,甘精组 HbA1c 降幅较地特组多 0.30%(95%CI:0.14-0.46%)。因 95%CI 的上限超过 0.4%,故地特组非劣效性假设不成立。

虽然两者在降低 FPG 效果相似,但甘精胰岛素全天血糖控制更好,尤其是午餐及晚餐前后的血糖控制。血糖波动也更小,在 HbA1c 降幅及达标率上更胜一筹,同时,从总体和夜间低血糖风险来看,甘精与地特并无差异。另外,在 HbA1c 达标率更高时,甘精胰岛素使用剂量更少,说明甘精胰岛素每单位降糖效能较地特胰岛素高,且降糖作用时间持续 24 h。这一结果和 PK/PD 研究结论相互印证。PK/PD 研究也表明,地特胰岛素在 12 h 之后降糖效果迅速下降,晚间注射后,必然导致午餐及晚餐前后血糖得不到良好控制。

细想来看,结果的胜负,与药物特性有关。甘精胰岛素注射至皮下后形成微沉淀,缓慢稳定地释放胰岛素,最长作用时间 24 h。而地特胰岛素是在外周血循环中与白蛋白可逆性结合,从而缓慢、稳定地被吸收,但 12 h 后作用开始减弱,因此血糖在地特胰岛素注射 16 h 后逐渐上升。

明辨之:差距带来启示

在 EFFICACY 研究中,HbA1c 的降幅不如其它起始基础胰岛素研究里的降幅大,原因有三:一是 EFFICACY 研究的基线 HbA1c 偏低(<8%);二是停用了试验前就在服用的磺脲类等 OADs(其它研究未停用),且未调整二甲双胍的剂量;三是患者自我调整胰岛素剂量欠积极。基础胰岛素+OADs 是控糖的「黄金搭档」,临床治疗过程中积极地优化剂量及患者管理可以帮助血糖进一步达标。

笃行之:及时起始基础胰岛素治疗

2015 版 AACE/ACE 管理指南推荐,当血糖控制不佳 (HbA1c ≥ 7.5%) 时,就可考虑基础胰岛素作为联合治疗药物之一。及时起始基础胰岛素(甘精胰岛素),尤其是联合 OADs 的降糖方案,简便、有效、安全易行,实应为临床所推广。一旦患者接受注射胰岛素,应对于其后续逐步强化治疗做好准备。

 

参考文献:

1. Francesca Porcellati,et al.Comparison of Pharmacokinetics and Dynamics of the Long-Acting Insulin Analogs Glargine and Detemir at Steady State in Type 1 Diabetes.Diabetes Care,2007,30(10): 2447-2452.

2. AACE/ACE. Comprehensive diabetes management algorithm2015.Endocr Pract, 2015, 21(4): 438-447.​

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1、在 EFFICACY 研究中,HbA1c 降幅及达标率,谁更胜一筹?
2、在 HbA1c 达标率相同的情况下,哪种胰岛素用量更少?

评论区

好文
发表于 2018-04-04
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谢谢
发表于 2017-09-05
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发表于 2017-09-05
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