胰岛素经典研究解读

[2018 AACE] 基础胰岛素控制不佳,如何强化?

编者按:2 型糖尿病患者如何应用胰岛素治疗?2018 AACE 来支招!

会议快讯:UKPDS 研究表明,糖尿病的发展过程中胰岛β细胞功能呈进行性下降,因此 T2DM 患者到疾病后期往往需要接受胰岛素治疗。然而,何时起始?如何起始?仅应用基础胰岛素血糖控制不佳时,如何强化治疗?这是一直困扰临床医生和患者的问题。第 27 届 AACE 年会上,Guillermo Umpierrez 教授以「Intensive Insulin Therapy」为主题,围绕 T2DM 的胰岛素起始与强化,为我们带来精彩演讲。

基础胰岛素的起始治疗

2018 年《2018 AACE/ACE 共识声明:2 型糖尿病综合管理方案》推荐,患者 HbA1c>9% 即可考虑起始胰岛素治疗。在口服降糖药(OAD)基础上联合胰岛素治疗时,OAD 继续使用原剂量,基础胰岛素剂量则需根据患者 HbA1c 水平决定:若 HbA1c<8%,起始剂量为 0.1-0.2 U/kg;若 HbA1c>8%,起始剂量为 0.2-0.3 U/kg1

l  OAD+甘精胰岛素可改善血糖控制,且低血糖风险更低

Treat-to-Target 研究比较了甘精胰岛素和 NPH 在 T2DM 治疗中的疗效及相关低血糖的发生风险,结果显示,甘精胰岛素与 NPH 均可改善血糖控制(6.96% vs. 6.97%),但甘精胰岛素治疗组低血糖事件发生率更低(P<0.003)2

l  与预混胰岛素相比,甘精胰岛素治疗低血糖风险更低,体重增加更少,胰岛素剂量更低

一项为期 28 周的研究纳入 233 例 OAD 治疗 HbA1c ≥ 8.0% 的患者,随机接受每日两次 5~6 U 预混胰岛素或睡前 10~12 U 甘精胰岛素治疗。结果显示,甘精胰岛素治疗组低血糖风险更低,体重增加更少,胰岛素使用剂量更低 3

预混或甘精胰岛素治疗的安全性和剂量

T2DM 的胰岛素强化治疗

在基础胰岛素起始治疗的基础上,积极调整基础胰岛素剂量,如果患者血糖控制仍然不佳,需使用强化治疗方案。

l  基础追加或基础-餐时胰岛素方案

当仅用基础胰岛素控制不佳时,可在原治疗基础上采用仅在一餐前(如主餐)加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。

2011 年,Giugliano D 等对 48 项随机对照试验进行了系统回顾,旨在评估不同胰岛素类似物治疗方案的有效性,其中 12 项研究(2,114 例患者)使用基础-餐时方案,血糖达标(HbA1c<7%)的患者比例达 53.9%,较仅应用基础胰岛素的患者提高 12%-14%。每例患者平均 30 天低血糖发生频次为 0.88,最终胰岛素剂量为 0.89 U/kg4

l  基础胰岛素+GLP-1 受体激动剂

基础胰岛素可以增加外周对葡糖糖的利用,减少肝糖输出,有效控制空腹血糖,但可能造成体重的增加、加大胰岛素抵抗,而 GLP-1 能够有效地控制餐后血糖,并改善胰岛素抵抗、减轻体重,基于这一协同互补作用,胰岛素和 GLP-1 受体激动剂联合能够有效调节血糖,控制体重,并减少胰岛素用量 5

目前有多项研究探讨了基础胰岛素+GLP-1 受体激动剂的有效性和安全性。与甘精胰岛素+安慰剂组相比,甘精胰岛素+艾塞那肽治疗 30 周后,患者 HbA1c 下降更显著(1.74% VS 1.04%,P<0.001),体重降低 1.8 kg6;德谷胰岛素+利拉鲁肽治疗 T2DM 患者 26 周后,HbA1c 降幅较仅德谷胰岛素治疗组更显著(1.9% VS 0.9%, P<0.0001),且体重降低了 2.7 kg7。此外,GetGoal-L-C 研究表明,基础胰岛素+利司那肽治疗 24 周后,HbA1c 较基线变化均值变化优于基础胰岛素+安慰剂组(P<0.001),且有更多的患者达到 HbA1c<7%(37.3% VS 13.6%)或 ≤ 6.5%(22.3% VS 5.9%)的目标(P<0.001)。

LixiLan 是甘精胰岛素与利司那肽的固定联合制剂。LixiLan-O 研究结果显示,与单用利司那肽或甘精胰岛素治疗组相比,LixiLan 治疗组患者的 HbA1c 水平降幅更显著(均 P<0.0001)。LixiLan-L 研究的数据也证实,治疗 30 周后,甘精胰岛素治疗组患者平均 HbA1c 降至 7.5%,LixiLan 治疗组患者 HbA1c 降幅更大(30 周时平均 HbA1c 6.9%,降幅差异-0.52%,P<0.0001)8

注:目前没有任何一种 GLP-1 受体激动剂与基础胰岛素联合使用的适应症在国内获批

l  胰岛素+DPP-4 抑制剂

根据 FDA 数据,与安慰剂+胰岛素治疗相比,DPP-4 抑制剂+胰岛素治疗患者血糖控制更佳(与安慰剂相比,均 P<0.05),此外,严重低血糖风险降低、体重变化相似 1

不同 DPP-4 抑制剂+胰岛素治疗后 HbA1c 较基线变化

注:以上 4 种 DPP4 抑制剂,除西格列汀外,其他药物在中国均未获批与胰岛素联用适应症

l  胰岛素+SGLT-2 抑制剂

近几年关于 SGLT-2 抑制剂+胰岛素治疗的研究显示 9,10,11,对于胰岛素治疗血糖控制不佳的患者,与安慰剂+胰岛素治疗组相比,SGLT-2 抑制剂+胰岛素治疗组血糖改善更显著,严重低血糖及体重增加的风险更低 1,12

SGLT-2 抑制剂+胰岛素治疗后 HbA1c 较基线变化

注:坎格列净目前尚未在中国上市;恩格列净、达格列净已在中国上市,但尚未获批与胰岛素联用适应症

综上所述,糖尿病患者在 OAD 治疗控制不佳时,可起始基础胰岛素,当仅基础胰岛素血糖控制不佳时,可联合其他药物进行强化治疗。

参考文献

1. 2018 AACE:F61-In-Depth Symposium for Endocrine Physician Assistants and Nurse Practitioners: Intensive Insulin Therapy

2. Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J, Insulin Glargine 4002 Study Investigators. Diabetes Care 2003,26(11):3080-3086

3. Raskin P, Allen E, Hollander P, et al. Diabetes Care 2005,28(2):260-265

4. Giugliano D, Maiorino MI, Bellastella G, Chiodini P, Esposito K. Diabetes Res Clin Pract 2011,92(1):1-10

5. 郭畅,李强. 胰岛素联合治疗的新选择——基础胰岛素+GLP-1 受体激动剂. 药品评价 2016,13(7):28-32

6. Buse JB, Bergenstal RM, Glass LC, et al. Ann Intern Med 2011,154:103-112

7. Buse JB, Vilsbøll T, Thurman J, et al. Diabetes Care 2014;37:2926-2933

8. Aroda VR, Rosenstock J, Wysham C, et al. Diabetes Care 2016,39(11):1972-1980

9. Neal B, Perkovic V, de Zeeuw, et al. Diabetes Care 2015,38(3):403-411

10. Rosenstock J, Jelaska A, Frappin G, et al. Diabetes Care 2014,37(7):1815-1823

11. Wilding J, Woo V, Rohwedder K, et al. Diabetes Obes Metab 2014,16(2):124-136

12. Cefalu WT, Leiter LA, de Bruin TW, et al. Diabetes Care 2015,38(7):1218-1227

 

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挺好
发表于 2018-07-26
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學习
发表于 2018-07-13
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学习了
发表于 2018-07-06
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学习了
发表于 2018-06-22
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内容很好
发表于 2018-06-22
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学习了
发表于 2018-06-21
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很实用,
发表于 2018-06-21
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很实用
发表于 2018-06-16
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