胰岛素经典研究解读

胰岛素强化治疗:强化降糖之「重器」

胰岛素强化治疗是强化降糖治疗的重要方法。本次邀请到深圳市人民医院内分泌科贾黎静主任,就胰岛素强化治疗的机制、适用人群、强化时间、用药选择以及强化治疗后的序贯治疗,从临床医生的角度进行了深入探讨。
 


近年来,我国成人糖尿病患病率显著增加。1994 至 1995 年全国 19 省市 21 万人的流行病学调查显示,25-64 岁的糖尿病患病率为 2.28%1。2013 年流调显示,我国 18 岁及以上人群糖尿病患病率为 10.4%1。中国接受降糖治疗的成人 2 型糖尿病 (T2DM) 患者中,仅 39.7% 的患者血糖控制达标 2

强化降糖可降低微血管并发症发生风险 3,4,5,而对大血管并发症的影响目前尚无定论。UKPDS 研究显示,早期强化降糖也可带来大血管获益 6

因此,强化降糖治疗使血糖达标是临床所需。T2DM 患者在确诊时胰岛β细胞功能已丧失 50%,随着病程进展,β细胞功能不断下降,需开始补充外源性胰岛素 7,8。胰岛素强化治疗成为强化降糖治疗的「重器」。

胰岛素强化治疗,助力β细胞功能恢复

1997 年,IloKva 等率先报道了饮食控制欠佳的新诊断 T2DM 患者,经短期胰岛素强化治疗诱导出长期血糖缓解 9。中国内分泌专家在 2003-2008 年间发表的研究表明,对于新诊断 T2DM 患者进行短期胰岛素强化治疗可改善β细胞功能,促进无药血糖缓解 10,11

高糖通过影响 Na+-K+-ATP 通道,Ca2+通道分泌胰岛素、胰岛素信号通路及带来氧化应激、胰岛素抵抗,造成高糖毒性;高糖毒性、脂毒性和炎症反应等共同损伤胰岛β细胞分泌功能 12,13,14。当给予胰岛素强化治疗后,糖脂毒性和氧化应激降低,β细胞的葡萄糖敏感性恢复,同时使β细胞再分化,从而改善胰岛素分泌 10,15,16,17

两大方案涵盖三类人群

胰岛素强化治疗是指在饮食控制和运动疗法的基础上,通过每日多次 (3-4 次) 皮下注射胰岛素,或使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素的治疗方案。治疗时间一般约 1-3 周 (新诊断患者可达 3 个月),故称之为「短期胰岛素强化治疗」。目前治疗的疗程尚无定论,需要根据患者的具体情况制订个体化治疗方案。每日多次胰岛素注射包括基础+餐时胰岛素、每日 2-3 次预混胰岛素 1,18

伴有明显的高血糖症状的新诊断 T2DM 患者,或者已诊断为 T2DM、使用两种或两种以上口服降糖药联合治疗 3 个月以上血糖仍明显升高 (HbA1c>9.0%),以及已经起始胰岛素治疗且经过充分的剂量调整血糖仍未达标 (HbA1c>7.0%) 的 T2DM 患者,需要进行短期的胰岛素强化治疗 18

胰岛素强化治疗可贯穿于 T2DM 病程各个阶段。早期胰岛素强化治疗,可显著改善高血糖导致的胰岛细胞功能下降,诱导缓解;进展中的胰岛素强化治疗也可通过改善胰岛β细胞功能诱导部分患者缓解;而晚期的 T2DM 患者进行胰岛素强化治疗则可以更好地控制血糖,减少并发症发生和发展 19

强化用药:谷赖胰岛素成新选择

基础-餐时胰岛素方案:即每日睡前注射 1 次基础胰岛素 (长效胰岛素类似物或中效人胰岛素)+3 次餐时胰岛素 (速效胰岛素类似物或短效人胰岛素)。基础-餐时胰岛素治疗方案能较好地模拟生理性胰岛素分泌模式 18。谷赖胰岛素不添加锌离子,以聚山梨醇脂作为系统稳定剂,和其他速效胰岛素疗效相当的同时,更快起效,利于餐后血糖控制,对于强化治疗是一个新的临床治疗选择 20,21。初始每日总量 (IU)= 体重 (kg)×(0.4-0.5)(IU/kg),基础胰岛素占全天总量的 40%-60%,余下部分为餐时胰岛素剂量,三餐平均分配 18

每日 2-3 次预混胰岛素也可作为强化方案,但每日 3 次预混胰岛素强化需选择胰岛素类似物,3 次注射起始剂量一般为 0.2-0.4IU/(kg·d),按 2∶1∶2 分配到早餐前、午餐前和晚餐前 1,18

后续方案需个体化

对于新诊断 T2DM 患者,其强化治疗达标后胰岛素减量的速率能提示患者后续是否有机会获得无药缓解。一般来说,剂量减少 50% 以上则获得临床缓解的几率更大。有数据表明,结束胰岛素强化治疗次日 FPG<6.1 mmol/L 的患者可考虑停用降糖药物,进入无药缓解期。仅采取生活方式干预,停药后需注意定期 (1-3 个月) 随访监测血糖,使血糖控制维持于 FPG<7 mmol/L,PPG<10 mmol/L,高于此标准需再次启动降糖药物治疗 18,22

新诊断患者在胰岛素强化治疗后如未能诱导无药临床缓解的患者,可延长胰岛素强化治疗时间约 4-12 周,或改成以二甲双胍为基础的序贯降糖治疗方案,包括可以选用二甲双胍为基础的口服降糖药治疗,或者联合每日 1-2 次的胰岛素治疗 18

具有一定病程、已诊断的 T2DM 患者,可以维持原来的口服降糖药治疗方案;部分患者需要启用基础胰岛素联合口服降糖药治疗方案,或者序贯以每天 2 次以上的胰岛素治疗方案,或者加入 GLP-1 受体激动剂 18。具体方案需根据患者并发症、胰岛β细胞功能、年龄、BMI、胰岛素强化治疗用量等决定。

总结

胰岛素强化治疗是强化降糖治疗的重要方法,有助于改善胰岛素分泌,恢复胰岛功能。无论是新诊断或长病程 T2DM 患者,均可根据血糖控制情况灵活使用。谷赖胰岛素作为无锌速效胰岛素,更快起效,利于餐后血糖控制,对于强化治疗是一个新的临床治疗选择。此外,强化后治疗方案需根据患者并发症、胰岛β细胞功能、年龄、BMI、胰岛素强化治疗用量等因素决定。

参考文献

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早上起来听了一遍.实用
发表于 2018-07-28
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发表于 2018-06-29
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发表于 2018-06-29
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发表于 2018-06-26
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发表于 2018-06-25
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发表于 2018-06-21
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发表于 2018-06-15
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发表于 2018-06-13
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