胰岛素经典研究解读

中国证据:糖尿病患者需要多少单位的基础胰岛素?

——南京大学医学院附属鼓楼医院朱大龙教授深度解读 BEYOND IV 研究结果
 

 

编者按  

 

 基础胰岛素由于其模拟生理性的胰岛素分泌模式、卓越的降糖疗效和良好的安全性成为全球多项权威指南包括我国 CDS 指南治疗 2 型糖尿病(T2DM)的推荐药物。但既往 ORBIT 研究等真实世界研究显示,基础胰岛素的临床应用尚面临诸多挑战。近期,由南京大学医学院附属鼓楼医院朱大龙教授牵头的 BEYOND IV 研究对基础胰岛素的规范应用做了深入的探讨。

 

该研究是一项对 7 项随机、对照、治疗达标(TTT)试验的荟萃分析,旨在评估不同基线特征对亚洲 T2DM 患者(其中包括 249 例中国患者)甘精胰岛素使用剂量及疗效的影响。分析显示,年龄较轻、体重指数(BMI)较大及空腹血糖(FPG)较高的 T2DM 患者可能需要更高剂量的甘精胰岛素治疗以获得更好的降糖疗效。研究结果已发布于 2018 年 3 月 9 日的 Diabetes Therapy。《国际糖尿病》就该项研究的开展背景和临床意义采访了朱教授。

 

 

 

《国际糖尿病》:BEYOND IV 研究是一项纳入了 7 项 RCT 研究的汇总分析,请谈谈该项研究的初衷和背景是什么?为什么要专门在亚洲人群中探讨?
 

 

 

朱大龙教授:最新发布的《中国 2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》明确推荐,胰岛素是控制高血糖最有效的手段之一。在生活方式干预基础上,二甲双胍联合其他一种口服药物治疗不达标时,应及时加用基础胰岛素或预混胰岛素(如果使用两针的预混胰岛素,须停用磺脲类或其他促泌剂)。我认为加用基础胰岛素会更好。目前国内用于 T2DM 治疗的有两种基础胰岛素:甘精胰岛素和地特胰岛素。相较于地特胰岛素,甘精胰岛素的作用时间更长,其作用峰值、平稳度、变异性更好,且低血糖风险更小。

 

在临床上,我们发现很多 T2DM 患者基础胰岛素并没有使用足够的剂量。既往 BEYOND Ⅱ研究中的大部分患者基础胰岛素也未能达到标准使用剂量。在我们医院,按理应有 70% 的患者空腹血糖能达标,但实际上空腹血糖达标的患者不足 40%。这说明,对于临床上需要使用基础胰岛素治疗的 T2DM 患者,医生未能进行有效的剂量调整,有的甚至不大敢用足量。BEYOND IV 研究的目的是探讨在亚洲 T2DM 患者中基线特征对基础胰岛素终点剂量和治疗疗效的影响。研究集中对 7 项基础胰岛素即甘精胰岛素临床应用的试验进行了荟萃分析。结果提示,在掌握基本原则的情况下,根据血糖监测结果,以空腹血糖为靶点进行积极的基础胰岛素剂量的调整,可进一步提高亚洲 T2DM 患者的血糖达标率,对预防短期微血管病变和长期大血管病变都有重要意义。该项研究结果对未来基础胰岛素在 T2DM 甚至是 1 型糖尿病(T1DM)中的应用都非常重要。另外,需强调的是,应根据 CDS 指南对每例患者制定个体化的空腹血糖目标,根据个体化的目标来滴定基础胰岛素的剂量。

 

关于人种问题,目前认为,我们亚洲人与高加索人在胰岛素抵抗和胰岛素缺乏程度上都存在一定的差异。著名专家 Rosenstock 在 2008 年做的甘精胰岛素+餐时胰岛素 vs. 优泌乐 50 两针或三针的研究中,基础胰岛素用到 50、60 个单位甚至更多;但在杨文英教授、我自己做的相关的中国人群研究中,我的经验是,体型不瘦或轻度超重的亚洲人基础胰岛素的使用剂量一般在 20~24 个单位。因此,临床上在滴定基础胰岛素剂量时,应该考虑亚洲人与高加索人之间的种族和遗传学差异。

 

 

 

 

《国际糖尿病》:请您分析一下 BEYOND IV 研究中的这些预测指标在临床实际应用中的价值与意义?
 

 

 

朱大龙教授:从临床角度上来讲,我仍然强调,对于需要基础胰岛素治疗的患者,需要考虑以下几点:第一,患者的病程,即β细胞功能情况;第二,体重指数(BMI),根据 BMI,可将 T2DM 患者分为消瘦型、正常型和肥胖/超重型。消瘦型患者一般病程较长,β细胞功能较差,其基础胰岛素剂量滴定剂量相对较少;而肥胖/超重型和正常型患者由于存在一定的胰岛素抵抗,其基础胰岛素滴定剂量可能较高,才能使空腹血糖达标。对于糖化血红蛋白(HbA1c)较高的患者,基础胰岛素起始剂量应稍高,且须注意根据血糖监测的结果来滴定基础胰岛素的用量。

 

 

 

《国际糖尿病》:BEYOND IV 研究建立了一个诺模图以预测患者需要多少甘精胰岛素剂量以实现治疗 24 周时的降糖目标,该方法是否可在临床实践中进行推广应用?
 

 

 

朱大龙教授:这个诺模图实际上是 7 项研究中的一些关注指标分析结果的代表,这些指标可作为基础胰岛素剂量调整时的参考因素,例如 BMI、糖尿病病程、年龄、性别等。从 Rosenstock 的研究可以看出,BMI 高的患者,基础胰岛素剂量会更大;病程长的患者胰岛β细胞发生转分化,基础胰岛素的有效治疗可以有效改善β细胞转分化和胰岛分泌功能;年龄较大的患者空腹血糖目标可能更高;性别异主要体现在依从性上,女性一般依从性较好。因此,诺模图可以帮助医生有效地调整基础胰岛素剂量,促进血糖快速达标。

 

 

 

 

《国际糖尿病》:BEYOND IV 研究结果是否均适用于中国人群,这对中国 T2DM 患者的治疗具有怎样的重要指导价值?
 

 

 

朱大龙教授:该项荟萃分析结果和既往的一些文献均提示,基础胰岛素在中国人群与其他亚洲人群使用并无显著的差异。从这项研究中,我们也可以看出以下几点:①控制空腹血糖的重要性,其可通过「水落船低」效应有效降低糖化血红蛋白。②基础胰岛素可有效控制空腹血糖,其临床应用简单、实用、安全,且患者依从性更好。这也是最新 CDS 指南明确推荐的。③分析模型例如诺模图可以帮助医生有效估算基础胰岛素最终剂量,及时进行基础胰岛素的剂量调整,使血糖尽快达标。


 

 

 

(来源:《国际糖尿病》编辑部)

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发表于 2018-10-25
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发表于 2018-10-09
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发表于 2018-09-13
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发表于 2018-09-10
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发表于 2018-08-24
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发表于 2018-08-21
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