胰岛素经典研究解读

住院患者高血糖管理:取「长」补「短」,安全达标

院内高血糖发生率越来越高,而高血糖对患者预后至关重要,如何管理好血糖一直是临床医师关注的问题。本次特邀新疆维吾尔自治区中医医院内分泌科主任马丽教授,就住院患者高血糖的危害、控糖目标的制定、基础-餐时胰岛素方案在其血糖管理中的应用地位等方面进行了深入的探讨,并分享了餐时胰岛素选择的的临床经验。

 


马丽教授
新疆维吾尔自治区中医医院内分泌科主任
 

 
 

 

2013 年,我国慢性病及其危险因素监测显示,18 岁及以上人群糖尿病患病率为 10.4%1。面对如此庞大的患病人群,NEW2D 研究却显示,中国新诊断 2 型糖尿病(T2DM)患者平均糖化血红蛋白(HbA1c)为 8.4±2.6%,仅 39.1% 的患者 HbA1c<7%,有 12.5% 已经合并有不同程度的慢性合并症,可见中国患者血糖水平偏高,慢性合并症比例高 2。这都使得患者因高血糖或合并症入院的风险显著增加,院内高血糖的现象日益普遍。

 

 

院内高血糖是指患者住院期间任意时点的血糖水平 >7.8 mmol/L,若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗 3。有数据显示,38% 住院患者中出现高血糖,包括已患糖尿病、新诊断糖尿病、应激性高血糖等,其中 26% 的患者已知有糖尿病史 4。那么,住院患者的高血糖管理,究竟如何从容应对?

 

 

高糖「猛如虎」,量体裁衣再达标

 

 

不论有无糖尿病史,住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关 5,6。一项关于内科 ICU 患者的分析显示,在既往有糖尿病病史的患者中,与血糖 ≤ 7.0 mmo/L 的患者相比,血糖>10 mmol/L 的患者死亡率明显升高; 既往无糖尿病病史的高血糖患者,当血糖>7.0 mmol/L 时,死亡率则开始升高;平均血糖是 ICU 患者死亡的独立危险因素 7

 

 

血糖控制不佳还与患者感染、心血管事件、致死致残率及医疗费用增加等密切相关,而围手术期高血糖,则是手术并发症、感染、伤口愈合延迟等的危险因素 8。另外,住院患者高血糖造成的血糖波动可增高住院患者死亡率、增加感染等并发症的发生率、延长住院时间,其危害性堪比持续高血糖 9。住院患者的高血糖「猛如虎」、危害极大,其控制的重要性不言而喻。

 

 

2013 版《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》建议,针对不同患者制定个体化的血糖控制目标,总体原则为:一般情况下不必快速降糖和快速达标;糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标;降糖治疗应尽量避免低血糖,避免超重及肥胖患者体重增加;另一方面,不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的危险 8。2017 版《中国住院患者血糖管理专家共识》建议设定严格、一般、宽松的血糖控制目标(表 1)3。对于住院高血糖患者的血糖管理,需量体裁衣,遵循个体化治疗的策略,将血糖控制目标根据患病情况细化分层(表 2)3

 


表 1  住院患者血糖控制目标分层

 


表 2  不同住院患者的血糖控制目标

 

 

取「长」补「短」,安全达标

 

 

对于大多数的住院高血糖患者来说,不推荐采用口服降糖药物治疗 10,胰岛素是其血糖控制的首选治疗药物 11。理想的胰岛素治疗方案应该在安全降低血糖水平的同时,减少血糖的波动,这有利于缩短住院时间、改善预后。关于院内高血糖的治疗方案,2018 年美国糖尿病学会 (ADA) 糖尿病指南推荐:基础-餐时胰岛素治疗是正常进食的非危重住院患者降糖的首选方法 11

 

 

2017 版《中国住院患者血糖管理专家共识》也指出,合并糖尿病急性并发症,如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗状态内分科住院患者以及非内分泌科危重住院患者,可以先选择静脉输注胰岛素降糖;在纠正代谢紊乱、伴发病得到治疗、开始进食后,从静脉使用胰岛素过渡到基础-餐时胰岛素注射;血糖控制较差的非急危重症患者均应优选基础-餐时胰岛素作为胰岛素治疗方案 3

 

 

基础-餐时胰岛素方案更加符合生理性胰岛素分泌需求,即取「长」——选择中/长效胰岛素模拟持续小剂量的胰岛素基础分泌模式以控制空腹状态的血糖水平,同时补「短」——给予短/速效胰岛素模拟快速大剂量的胰岛素餐时追加分泌模式以降低餐后血糖水平,并能根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量,更为精细、灵活、安全地达到控制目标,在获得有效血糖控制的同时也更经济 12,13

 

 

谷赖胰岛素为「短」中优选

 
 

在餐时胰岛素的选择上,一般多选用速效胰岛素类似物。与短效人胰岛素相比,速效胰岛素类似物起效更快、达峰时间更短、峰浓度更高,更有利于餐后血糖的控制和依从性的提高,而且在减少低血糖发生风险方面亦优于短效人胰岛素 14

 

 

新型速效胰岛素类似物——谷赖胰岛素在人胰岛素 B3 位用赖氨酸替换了门冬酰胺,B29 位用谷氨酸替换了赖氨酸。该替换增加了分子的稳定性和降低了等电点,从而在生理 pH 时增加了胰岛素的溶解度,可促进其吸收入血;另一方面,谷赖胰岛素溶液中不添加影响吸收速度的锌离子,缓冲体系中还使用聚山梨醇酯 20 来确保药理学稳定性,使谷赖胰岛素能够直接以稳定的单体、二聚体状态存在,进而在皮下注射后较其它胰岛素类似物吸收更快 15

 

 

谷赖胰岛素不仅其吸收和起效速度优于其它胰岛素类似物,且不受身体质量指数(BMI)值和皮下脂肪层厚度影响 16。一项纳入 18 例 T2DM 合并肥胖患者的研究表明,餐前立即注射谷赖胰岛素较赖脯胰岛素吸收更快、药物浓度更高,可更好地降低餐后血糖高峰 17

 

 

餐后高血糖是血糖波动的重要原因,控制餐后高血糖有助于减少血糖波动 18。另一项研究则将 120 例口服降糖药物继发性失效的 T2DM 患者,随机分为对照组 60 例和试验组 60 例。对照组予以三餐前门冬胰岛素联合甘精胰岛素皮下注射,试验组以三餐前谷赖胰岛素联合甘精胰岛素皮下注射,疗程 12 周。结果同样显示,谷赖胰岛素控制餐后血糖明显优于门冬胰岛素 19。此外,与门冬胰岛素相比,使用谷赖胰岛素的患者出现运动后低血糖的次数更少、血糖波动更小 20

 

 

在注射灵活性上,谷赖胰岛素具有明显优势。一项多中心、随机开放、为期 52 周的试验比较了在使用甘精胰岛素联合二甲双胍的基础上,餐前或开始进餐后 20 分钟内给予谷赖胰岛素对血糖影响的差异。结果显示,两种给药时机对患者血糖控制相似,总体低血糖发生率及严重低血糖发生率均无显著差异,但是餐后给予谷赖胰岛素组的体重增加略小于餐前组 21。在餐前和餐后 (开始进餐 20 分钟以内) 应用谷赖胰岛素均能使糖尿病患者的餐后血糖得到有效控制。而且,谷赖胰岛素的预填充装置也进一步提高了注射的便捷性。

 

 

综上,与其它餐时胰岛素相比,谷赖胰岛素优势明显,可作为餐时胰岛素的优选。

 

 

小结 

 
 

住院患者高血糖与包括死亡在内的不良结局相关,值得重视。基础-餐时胰岛素是血糖控制较差的非急危重症住院患者的优选治疗方案,也是合并糖尿病急性并发症的内分科住院患者以及非内分泌科危重住院患者的重要治疗选择。

 

 

就餐时胰岛素来说,谷赖胰岛素不仅能更好地控制住院患者餐后高血糖、降低低血糖风险、减少血糖波动、促进血糖达标,而且餐前餐后均可给药、使用预填充装置亦更准确方便,为基础-餐时胰岛素方案中的理想餐时之选。

 

 

参考文献 

 
 

1.    Wang L, Gao P, Zhang M, et al. Prevalence and Ethnic Pattern of Diabetes and Prediabetes in China in 2013. JAMA, 2017, 317(24): 2515-2523.

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3.    中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2017, 33(1): 1-10.

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7.    胡耀敏, 刘伟, 陈雅文, 等. 内科重症监护病房住院患者高血糖临床资料分析——上海仁济医院 2002 至 2009 年资料回顾. 中华内分泌代谢杂志, 2010, 26(6): 448-451.

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实用
发表于 2018-11-14
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学习一下
发表于 2018-11-08
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很好
发表于 2018-10-31
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很好
发表于 2018-10-31
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很好
发表于 2018-10-31
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非常棒
发表于 2018-10-10
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内容很好,帮助很大
发表于 2018-09-27
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学习了,我们住院患者高血糖状态都先带泵治疗,
发表于 2018-09-27
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非常精彩
发表于 2018-09-26
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非常精彩
发表于 2018-09-26
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