胰岛素经典研究解读

基础-餐时胰岛素方案,助力老年糖尿病管理

老年糖尿病患者病情复杂,综合管理难度大。基础-餐时治疗方案是老年糖尿病患者多次胰岛素注射的常用方案。本次特邀河南省人民医院郑州大学第三附属医院史晓阳医师,就老年糖尿病患者特点、基础-餐时胰岛素方案在老年糖尿病管理中的应用地位等方面带来了精彩的分享。

 


史晓阳教授
河南省人民医院郑州大学第三附属医院
 

 
 

 

在我国,老年糖尿病是指年龄 ≥ 60 岁的糖尿病患者,包括 60 岁以前诊断和 60 岁以后诊断的糖尿病患者 1。2010 年我国流行病学调查数据显示,老年糖尿病的患病率为为 22.86%2。随着我国老龄人口及糖尿病患病率的增长,老年糖尿病患者人数将大幅增加,属于糖尿病防治的重点人群。

部分老年 2 型糖尿病(T2DM)患者,需要采用基础-餐时治疗方案进行多次胰岛素注射治疗,以更好地改善血糖控制,减少或延缓糖尿病并发症发生和发展。那么,基础-餐时胰岛素方案在老年 T2DM 患者中该如何正确应用?本文将就此问题进行深入探讨。

四大特点错综复杂,增加治疗难度  


老年 T2DM 患者特点错综复杂,总的来说,有以下四大特点 1,3

l   合并糖尿病并发症及合并症的比例高

老年 T2DM 患者合并代谢异常及脏器功能受损情况多见,常伴有心血管疾病的危险因素。而且,60 岁以前诊断 T2DM 者糖尿病病程较长,容易合并糖尿病血管并发症和肿瘤、呼吸、消化系统等伴随疾病。

l   餐后血糖升高多见,血糖波动大

老年后患 T2DM 患者更多表现为明显胰岛素抵抗,餐后血糖升高多见。60 岁以前诊断 T2DM 者在步入老年后,胰岛功能多较差,血糖波动大。

l   低血糖风险高

老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加,且对低血糖的耐受性差,更容易发生无意识低血糖、夜间低血糖和严重低血糖,出现严重不良后果。

l   生活能力下降

老年 T2DM 患者日常生活能力下降,认知能力、自我管理能力降低,运动能力及耐力下降,加之肌肉减少症及平衡能力下降,更容易出现运动伤及跌倒。

综上,四大特点增加了老年 T2DM 患者的治疗难度。目前我国老年糖尿病患者的知晓率、治疗率和诊断率均不高,血糖达标率亦不容乐观 3

基础-餐时胰岛素方案,助力老年糖尿病管理  


2018 年美国糖尿病学会(ADA)指南建议老年糖尿病患者进行个体化药物治疗,降低低血糖风险、避免过度治疗,在维持 HbA1c 达标的同时尽可能简化治疗方案 4。基础-餐时治疗方案更接近生理性胰岛素分泌模式,可有效全面地降低血糖 5,是老年 T2DM 患者多次胰岛素注射的常用方案 3

基础-餐时胰岛素方案能根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量,在安全降低血糖的同时,可减少血糖的波动,尤其有利于缩短住院老年高血糖患者的住院时间、改善预后 6。这些老年高血糖患者包括:新诊断老年糖尿病患者伴高血糖(HbA1c>9.0%)、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态、使用拮抗胰岛素作用的药物等 3

启动餐时+基础胰岛素方案时,可在基础胰岛素的基础上仅在一餐前(如主餐)加用餐时胰岛素,之后根据血糖决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素 1。根据睡前和餐前血糖的水平分别调整睡前和餐前胰岛素用量,每 3-5 天调整 1 次,每次调整的剂量为 1-4U,直至血糖达标 1

中国证据:谷赖胰岛素为餐时胰岛素理想之选  


随机对照临床研究显示,速效胰岛素类似物比重组人胰岛素更显著地改善 HbA1c 水平和 8 点血糖谱,并且低血糖风险低 7,8。对于低血糖风险较高的老年 T2DM 患者,速效胰岛素类似物可作为餐时胰岛素的优先选择。

河南省人民医院郑州大学第三附属医院史晓阳等纳入年龄 ≥ 60 岁、HbA1c ≥ 7.5% 且 ≤ 11.0%、既往三种口服降糖药控制不佳的 T2DM 患者 104 例,在饮食、运动治疗基础上,随机给予谷赖胰岛素联合甘精胰岛素(试验组)或门冬胰岛素联合甘精胰岛素(对照组)皮下注射,观察治疗 12 周后空腹、三餐后 2 小时血糖、HbA1c 的变化,并比较两组患者的糖尿病治疗满意度和低血糖发生情况 9

结果显示,治疗 12 周后两组的空腹和三餐后 2 小时血糖及 HbA1c 上均有显著下降 (P<0.01),与对照组相比,试验组早餐后 2 小时血糖的控制显著优于对照组 (P<0.05)。而且,试验组低血糖事件发生率显著低于对照组 (P<0.05)。二者在其它血糖控制指标及治疗满意度无显著性差异 9

谷赖胰岛素是目前唯一以单体和二聚体形式存在的速效胰岛素类似物 10,溶液中不添加锌离子,以聚山梨醇脂 20 作为系统稳定剂,与门冬胰岛素和赖脯胰岛素相比,谷赖胰岛素皮下注射后不依赖于胰岛素六聚体到单体的解离过程,因此谷赖胰岛素可以达到皮下吸收、起效更快速 11,12,13,14,15。同时,一项为期 52 周的多中心、随机、开放性试验,纳入 345 例 T2DM 患者的研究表明,谷赖胰岛素餐前或餐后注射均不增加低血糖风险 16,尤其对于老年患者具有灵活性和方便性。

此外,日本一项随机、单中心、开放标签、横断面研究,共纳入 12 例 HbA1c 为 11.2± 2.4 %、体质指数(BMI)为 25.5 ± 3.9 kg/m2 的住院 T2DM 男性患者,比较谷赖胰岛素和门冬胰岛素对患者运动相关的低血糖的影响。结果表明,谷赖胰岛素组患者运动后的低血糖发生率更低,血糖波动也更小 17,与上述研究的结论一致。

小结  


老年 T2DM 患者特点错综复杂,治疗难度增加。基础-餐时胰岛素方案是老年 T2DM 患者常用的降糖方案之一,尤其常用于新诊断高血糖、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态等住院高血糖患者。谷赖胰岛素在中国老年 T2DM 患者中具有良好的疗效性、安全性和餐前餐后常规注射的灵活性,是餐时-基础胰岛素方案中理想的餐时胰岛素选择。

 

参考文献

1. 贾伟平,陆菊明,纪立农,等. 中国 2 型糖尿病防治指南(2017 版). 中华糖尿病杂志,2018,10(1): 4-67.

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6. 余学锋. 住院高血糖管理中基础-餐时胰岛素治疗方案的应用. 中国糖尿病杂志, 2014, 22(9): 859-861.

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9. 史晓阳, 汪艳芳, 杨俊朋, 等. 谷赖胰岛素在老年 2 型糖尿病患者中的有效性和安全性研究. 实用糖尿病杂志, 2017, 14(4): 69-71.

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11. Arnolds S, Rave K, Hövelmann U, et al. Insulin glulisine has a faster onset of action compared with insulin aspart in healthy volunteers. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2010,118(9): 662-4.

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15. Becker RH, Frick AD, Burger F, et al. Insulin glulisine,a new rapid-acting insulin analogue,displays a rapid time-action profile in obese non-diabetic subjects. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2005, 113(8): 435-443.

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