胰岛素经典研究解读

病例分享-短期胰岛素强化治疗

摘要:

 

胰岛素强化治疗能更好地保护胰岛β细胞功能、改善血糖控制,对于血糖控制不佳而住院的患者,在住院阶段可给予胰岛素强化治疗,从而有效控制血糖,延缓并发症的发生、发展 [1]。本文分享了一例已使用多种口服降糖药,血糖控制不佳、且有多种并发症/合并症的 2 型糖尿病患者的治疗方案。起始采用基础-餐时胰岛素联合阿卡波糖的强化方案,并佩戴瞬感血糖检测仪实时监测患者的血糖,及时调整患者的胰岛素剂量。真切地感受到了强化治疗带来的血糖快速达标,「高糖毒性」迅速解除的非凡效果。

 

 

病例简介 

 
 

 病史资料

 

• 患者,女,56 岁,因「血糖控制不佳」于 2018 年 8 月 13 日入院。

• 现病史:患者入院前 10 年,查体时发现血糖升高,无明显烦渴、多饮、多尿、体重减轻,乏力等不适,不伴有心慌、手抖、性格改变等。就诊于天和医院内分泌门诊,行「OGTT+INS+C 肽释放试验」确诊「2 型糖尿病」(具体不详),开始应用格列美脲 2 mg qd,阿卡波糖 50 mg Tid 降糖治疗,平素未系统监测血糖、未饮食控制,偶测血糖尚可。平时无视物模糊,无手足发麻发凉,无泡沫尿、双下肢水肿。入院前 2 周因饮食不规律,血糖控制不佳,测 FBG:8-10 mmol/L,P2BG:10-13 mmol/L,为进一步诊治收入科。患者自患病以来,精神可,睡眠可,饮食可,尿量正常,夜尿 1 次/日,大便 1 次/2-3 日,秘结。体重近 1 年无明显变化。

• 既往史:平时身体状况一般,否认结核病史,甲肝病史 40 年、已治愈,高血压病史 8 年、平时口服施慧达 1 片一天一次,血压控制在 130-150/80-90 mmHg,「冠状动脉性心脏病」病史 3 年,胆囊切除术后 18 年,子宫全切史 8 年,右侧甲状腺癌术后 3 年,否认哮喘、青光眼、白内障、脑血管疾病等慢性病史。否认骨折、外伤、输血史,否认食物药物过敏史,预防接种史不详。

• 个人史:否认外地久居史,否认疫区接触史,无吸烟,饮酒史。

• 家族史:其母亲和妹妹患有糖尿病、否认其他遗传性疾病和传染性疾病家族史。
 

体格检查 


 

辅助检查 

 
 

 

诊断:

1.2 型糖尿病,存在糖尿病周围神经病变及周围血管病变

2. 高血压病 1 级(中危)

3. 冠状动脉性粥样硬化性心脏病  心功能 I 级(NYHA)

4. 甲状腺癌术后

治疗:

生活方式干预:控制饮食;适量运动;治疗并发症/合并症;降压治疗:苯磺酸左旋氨氯地平片 5 mg, qd,左甲状腺素钠片:50 mg,qd。

药物治疗:

患者入院前已使用 2 种口服降糖药(格列美脲联合阿卡波糖)。入院后应用 1 针基础胰岛素(甘精胰岛素)+3 针餐时胰岛素(门冬胰岛素)联合阿卡波糖的短期胰岛素强化治疗方案,根据血糖情况调整胰岛素的剂量。出院后继续强化治疗一段时间,根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。

血糖控制目标:FPG:6-7.0 mmol/L,PPG:≤ 10.0mmol/L,HbA1c:7.0%

治疗心得与体会 

 

该患者确诊二型糖尿病多年,存在糖尿病周围神经病变、周围血管病变及心血管合并症,已使用多种口服降糖药治疗,但血糖仍明显升高,可尝试使用短期胰岛素强化治疗。胰岛素强化治疗方案可在较短时间内缓解高糖毒性,部分恢复胰岛功能,维持血糖长期达标,减少各种远期并发症的发生 [2]。基础-餐时胰岛素的方案具有模拟生理胰岛素分泌、降糖效果佳、血糖波动小、血糖达标快、低血糖发生率低和住院时间短等特点,是胰岛素强化治疗方案的优选 [3]

该患者在 12 天的住院期间,起始使用强化治疗方案以快速降糖,并通过佩戴瞬感血糖监测仪,强强联合,随时监测患者的血糖,及时调整患者胰岛素剂量,减少低血糖的发生。

强化治疗方案中起始剂量约 0.58 U/Kg,基础-餐时 1:1 起始。治疗前 6 天,全天血糖波动较大,增加基础胰岛素及餐时胰岛素,降低空腹、餐后血糖。在住院第 7 天,基础高血糖及餐后血糖均得到纠正,此时甘精胰岛素的剂量从起始的 17 U 增至 21 U,并且在后续的治疗中维持了该剂量;餐时胰岛素的剂量从第 1 天的 18 U 增至第 3 天的 24 U,第 4 天稍微减量至 22U,接着持续增加剂量至 30U,并且在后续的治疗中维持了该剂量。住院第 12 日,患者的空腹血糖值为 5.7 mmol/L,餐后血糖值为 7.8 mmol/L,达到控制目标。

OPT2MISE 事后分析显示,基础高血糖是决定二型糖尿病患者整体血糖水平的首要因素,基础高血糖对整体血糖的贡献远大于餐后高血糖 [4]。控制空腹血糖对于患者的整体血糖管理至关重要。在本病例中,该患者基础胰岛素最高剂量达到 21 U,强化治疗取得较好效果。本病例显示,对于多种口服降糖药血糖不达标的二型糖尿病患者,住院短期胰岛素强化治疗,可使血糖快速达标,解除「高糖毒性」。

参考文献 

 

 

[1]   李延兵. 2 型糖尿病病程进展与胰岛素强化治疗 [J]. 中国糖尿病杂志, 2016,24(3): 286-288.

[2]   李延兵, 马建华, 母义明. 2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见 [J]. 药品评价, 2017,14(9): 5-12.

[3]   中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2017,33(1): 1-10.

[4]   Reznik Y, Habteab A, Castaneda J, et al. Contribution of basal and postprandial hyperglycaemia in type 2 diabetes patients treated by an intensified insulin regimen: Impact of pump therapy in the OPT2mise trial[J]. Diabetes Obes Metab, 2018,20(10): 2435-2441.

 

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