胰岛素经典研究解读

LADA胰岛素强化治疗后更换为预混胰岛素血糖控制不佳一例

 

编者按 

 

 

本文分享了一例血糖控制不佳的成人晚发性自身免疫性糖尿病(LADA)患者的治疗方案。LADA 作为一种特殊的 T1DM 类型,大多数患者存在胰岛素分泌的缺乏,适用胰岛素治疗方案 [1],先采用基础+餐时胰岛素强化治疗方案,后根据患者需求更换为预混胰岛素、预混胰岛素+口服药方案控制血糖治疗方案,治疗期间佩戴瞬感血糖监测仪,实时监测患者的血糖,指导生活方式改善,调整胰岛素剂量。然而更换预混胰岛素方案后,患者血糖控制欠佳,低血糖发生频繁。

 

 

一般信息

 

 

患者男性,35 岁。

因「多饮、多尿 10 年,消瘦 15 天」就诊
 

病史

患者于 10 年前出现多饮(每日饮水量约 4 L)、多尿(尿量与饮水量相当),伴乏力。无多食(每日主食量约 5 两),无消瘦,无恶心、呕吐。3 年前于当地诊断为「糖尿病酮症酸中毒」并进行治疗,后于我院查谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体阳性,并确诊为「成人晚发性自身免疫性糖尿病(LADA)」,用「精蛋白锌赖脯胰岛素」10-8-10 U 及午餐时嚼服「阿卡波糖 50 mg」降糖治疗。规律自测血糖已达标。15 天前无明显诱因出现消瘦(半月来体重下降约 5 kg),伴多饮、多尿、乏力。无低热、盗汗、心悸、腹泻等。自测随机末梢血糖,最高 16 mmol/L。门诊以「成人晚发性自身免疫性糖尿病」收住。本次加重以来,精神、食欲、睡眠可。既往体健。吸烟 20 年,10 支/日。母患「高血压病」,父患「冠心病」,姑患「糖尿病」。


查体

体温 36.6℃,心率 77 次/分,血压 121/76 mm Hg,身高 168 cm,体重 58 kg,体重指数(BMI)20.5 kg/m2。甲状腺无肿大。心率 77 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。腹软,肝脾肋下未及。双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动对称、有力。


主要诊治经过

入院后完善相关检查及糖尿病相关并发症筛查(参见表 1)。甲功未见异常。心电图示窦性心律,大致正常心电图。胸部正位片未见异常。腹部彩超示,肝左外叶钙化灶,马蹄肾。血管彩超示,双侧股浅、胫前、足背、右侧胫后动脉粥样斑点形成。骨密度示低骨量。眼底照相双眼底未见异常。


表 1. 辅助化验检查

临床诊断
 

1. 成人晚发性自身免疫性糖尿病 

糖尿病周围血管病变

2. 低骨量

 

临床治疗
 

1. 每日 4 次胰岛素皮下注射强化降糖方案

在生活方式改善基础上,首先采用每日 4 次胰岛素皮下注射强化降糖方案,佩戴瞬感血糖仪监测血糖变化,根据血糖监测结果及时调整胰岛素剂量。

强化治疗期间,患者血糖控制逐渐改善,每日葡萄糖平均值从 11.7 mmol/L 降至 9.3 mmol/L,每日血糖达标时间增长,仅发生 2 次低血糖事件。

2. 每日 3 次门冬胰岛素 50 方案

后根据患者要求,更换为预混胰岛素,但更换后血糖控制不佳。

3.  每日三次赖脯胰岛素 50+口服药方案

将门冬胰岛素 50 更换为赖脯胰岛素 50,并根据瞬感血糖监测结果调整胰岛素注射时间,结合口服药治疗后血糖控制仍不佳,低血糖发生较频繁。该患者出院后血糖控制仍欠佳。


 

知识回顾及病理分析 

 

《成人 2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》提出,对于:①高血糖伴明显高血糖症状的新诊断 T2DM 患者;②1~2 种口服降糖药规范治疗 3 个月以上血糖控制仍未达标的患者;③预混胰岛素治疗(<50 U/d> 血糖控制不佳,或频繁发作低血糖,或对每日 2 次预混胰岛素注射依从性差者  均可考虑基础胰岛素联合口服降糖药物。而对于:①口服降糖药联合基础胰岛素治疗,空腹血糖(FPG)达标,糖化血红蛋白(HbA1c)仍未达标患者;②使用多次预混胰岛素治疗,血糖控制不佳或血糖波动较大的患者;③需短时间内纠正高血糖的患者,均可采用基础联合餐时胰岛素方案。在目前常用的基础胰岛素(中效胰岛素 NPH、长效胰岛素 PZI、甘精胰岛素、地特胰岛素)中,甘精胰岛素更加符合生理胰岛素分泌,降糖效果佳,持续时间最长(可达 30 h),血糖波动小,血糖达标快,低血糖风险小,且住院时间短。

此例 T1DM 患者入院经每日 4 次胰岛素皮下注射强化降糖治疗,达到快速降糖、解除高糖毒性对胰岛细胞的损伤、修复β细胞功能、维持血糖长期达标、减少各种远期并发症发生的良好效果,同时佩戴瞬感血糖仪监测患者的血糖变化,及时调整胰岛素剂量。胰岛素强化治疗后,患者糖化血红蛋白控制基本达标,血糖每日处于正常范围内的时间显著增加,低血糖事件很少。但在更换为预混胰岛素治疗后,患者出现血糖控制不佳,且预混胰岛素注射后,其胰岛素水平存在峰值且与餐后血糖高峰不匹配,从而可能导致其更易引发低血糖。相较之,T1DM 胰岛素强化治疗后,继续采用甘精胰岛素联合口服降糖药物可以长期、平稳地控制 T1DM 高血糖,且低血糖发生率低,患者依从性更好。

 

参考文献 

 

 

 

1.         中华医学会糖尿病分会. 中华医学会糖尿病分会关于成人隐匿性自身免疫糖尿病 (LADA) 诊疗的共识. 中华糖尿病杂志, 2012, 4 (11): 641-647

4M 编码:SACN.GLA.19.02.1138 有效期至 2020 年 8 月 该信息仅作医学和科研参考,赛诺菲不建议以任何与所批准的处方信息不符的方式使用本品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用。

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