胰岛素经典研究解读

开始甘精胰岛素U100治疗的T2DM患者实现HbA1c<7.0%目标的决定因素

本文是2019年2月发表在Diabetes, Obesity and Metabolism杂志上的一项纳入16项随机、目标治疗临床试验的事后汇总分析[1]。探讨了在OAD控糖不佳的T2DM患者中,开始基础胰岛素治疗24周,实现HbA1c<7.0%目标的决定因素。结果显示:基线HbA1c是开始基础胰岛素治疗后实现HbA1c<7.0%目标的最主要的决定因素;体重,BMI,性别,2hPPG和糖尿病持续时间是基础胰岛素治疗应答良好的预测因子;继续使用磺脲类药物,低血糖和体重变化则预示着应答不良。研究启示:基线HbA1c水平对基础胰岛素治疗实现HbA1C<7.0%控糖目标至关重要,应当在OAD控糖不佳时尽快开展胰岛素强化治疗,及早进行干预。

 

・研究概述・

 

本文汇总了从2000年到2015年的16项随机对照临床研究,涉及口服降糖药(OAD)控糖不佳后起始每日一次甘精胰岛素100 U/mL(Gla-100)治疗的2型糖尿病(T2DM)患者。

 

研究参与者(n = 3415)主要接受一种(二甲双胍或磺脲类)或两种(二甲双胍和磺脲类)OADs,少数参与者单独或与Gla-100联合接受其他OADs(例如,格列汀,噻唑烷二酮或格列奈)。

 

在24周的研究期内评估所有的临床结果,将参与者分为“应答良好”(HbA1c<7.0%)和“应答不良” (Hb A1c ≥ 7.0%)两个组,且将“应答不良”组进一步分为“亚优”(HbA1c 7.0%-8.0%)和“最差”(HbA1c>8.0%)两个亚组。分析两组的基线特征和治疗不良反应事件,以确定达到HbA1C<7.0%控糖目标的决定因素。

 

具体情况如下图1所示:

使用单变量和多变量模型分析患者的基线参数和临床结果,最终模型由以下协变量组成:性别,糖尿病持续时间,基线HbA1c,基线FPG,基线2小时SMPG,基线体重,基线BMI,研究期间使用的磺酰脲,体重变化和研究期间的低血糖。

 

 
 
 
 

・研究结果・

 

《24周强化治疗后,46.4%患者对Gla-100治疗显示出良好应答》

 

使用基础胰岛素治疗24周,46.4%的参与者血糖控制良好 (HbA1c<7.0%),53.6%的参与者血糖控制不佳(HbA1c≥7.0%)。在这两组患者中,43.6%和27.7%达到FPG≤5.6mmol/ L的控制目标。

 

《和应答不良组相比,应答良好患者在Gla-100剂量差别不大的情况下,取得较佳的血糖控制》

 

    ​1)Gla-100剂量在两组间并无显著差异

Gla-100的起始剂量在应答良好组和应答不良组分别为0.15 U/kg/d和0.17 U/kg/d,24周后剂量分别为0.42 U/kg/d和0.46 U/kg/d,变化值为0.27 U/kg/d和0.29 U/kg/d,并无明显差异(如图2A所示)。

 

    ​2)应答良好组基线HbA1c水平较低,且治疗24周后下降明显

HbA1c在应答良好组和应答不良组分别为8.41%和9.01%,24周后分别为6.39%和7.88%,变化值为-2.02%和-1.13%,在应答良好组降低明显(如图2B所示)。

 

    ​3)FPG和2-h SMPG水平在应答良好组的基线和治疗24周时均低于应答不良组

FPG水平在应答良好组和应答不良组的基线时分别为10.2 mmol/L和11.1 mmol/L,治疗24周时分别为6.0 mmol/L和7.0 mmol/L(如图2C所示)。

2-h SMBG水平在应答良好组和应答不良组的基线时分别为11.7 mmol/L和13.3 mmol/L,治疗24周时分别为8.6 mmol/L和10.2 mmol/L(如图2D所示)。

 

 

《基线HbA1c是基础胰岛素治疗实现HbA1c<7.0%目标的最主要的决定因素》

 

观察结果显示,“应答良好”与较低的基线HbA1c , FPG 和2-h SMPG水平,较高的BMI,较短的糖尿病持续时间以及性别为男性等因素相关,单变量分析也证实了这些结果。多变量分析保留了基线HbA1c,体重,BMI,性别,2-h SMPG和糖尿病持续时间作为“应答良好”的预测因子,继续使用磺脲类药物,低血糖和体重变化则预示着“应答不良”。多变量分析如下表1所示:

 

 

观察性,单变量和多变量分析均显示基线HbA1c是实现HbA1c<7.0%目标的最主要的决定因素,基线HbA1c水平越低,实现HbA1c<7.0%目标的可能性越大。单变量分析如下图3所示

 

 

・讨论・

T2DM患者血糖控制不佳(HbA1c≥7.0%)时加用胰岛素进行强化治疗,已经被多个糖尿病指南进行了推荐[2, 3]。但是,研究表明,仍有24%-54%加用基础胰岛素治疗的T2DM患者未能达到HbA1C<7.0%的目标[4]    有研究认为,未能及早展开恰当的强化治疗,可能是此类患者控糖失败的一个重要的原因[5]。确定治疗成功的预测有助于临床医生正确选择治疗干预措施,因此,研究患者的基线特征与控糖结果之间的关系可能有助于临床医生尽早展开基础胰岛素强化治疗。

 

本文研究表明,基线HbA1c是T2DM患者基础胰岛素治疗时实现HbA1c<7.0%目标的最主要的决定因素。基线HbA1c水平越低,实现HbA1c<7.0%控糖目标的可能性越大。因此,在加用基础胰岛素治疗OADs控糖不佳的患者时,特别是HbA1c>8.0%的患者,应当采取更加积极和激进的干预措施,及早展开胰岛素强化治疗,有可能获得更好的控糖效果。

 

 

【文献参考】

[1]  Owens DR, Landgraf W, Frier BM, et al. Commencing insulin glargine 100 U/mL therapy in individuals with type 2 diabetes: Determinants of achievement of HbA1c goal less than 7.0%[J]. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2019,21(2): 321-329.

 

[2]  Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm–2018 executive summary[J]. Endocrine Practice, 2018,24(1): 91-120.

 

[3]  CARE I. Standards of Medical Care in Diabetes—2018 Abridged for Primary Care Providers[J]. 2018.

 

[4]  Raccah D, Chou E, Colagiuri S, et al. A global study of the unmet need for glycaemic control and predictor factors among patients with type 2 diabetes mellitus who have achieved optimal fasting plasma glucose control on basal insulin[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2016,33(3).

 

[5]  Russell-Jones D, Pouwer F, Kamlesh Khunti MD. Identification of barriers to insulin therapy and approaches to overcoming them[J]. Diabetes Obesity & Metabolism, 2018,20(3): 488-496.

 

 

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