胰岛素经典研究解读

应用短期胰岛素强化治疗达到「水落船低」效果的精彩病例分享

摘要
 
 
 

        胰岛素强化治疗是目前强化血糖控制的重要方案之一。现有研究证据和权威指南均肯定强化降糖治疗的临床获益。本文分享了一例有明显高血糖症状,且伴有多种合并症的2型糖尿病(T 2 D M)患者的治疗方案。患者起始采用“1+3”即基础+餐时胰岛素的短期胰岛素强化治疗方案,并佩戴瞬感血糖监测仪实时监测血糖变化,及时调整胰岛素剂量。治疗6天后,患者血糖控制达标,予以停用餐时胰岛素,更换为“1+OADs”即基础+口服降糖药治疗方案,确保降糖疗效和安全性同时,患者的用药远期依从性得到显著提高。

 
 
 

一般信息

        患者男性,39岁,因“多尿、多饮5年,加重伴手足麻木1月”就诊。

病史

        患者5年前无诱因出现多尿,饮水量较前增多,日饮水量2500 ml左右,无明显乏力、消瘦,查空腹血糖8.0~9.0 mmol/L,于当地医院诊断为糖尿病。曾短期口服二甲双胍,血糖改善不明显,遂停药,近1年未予任何降糖药治疗,自测空腹血糖10.0~13.0 mmol/L,餐后血糖13.0~19.0 mmol/L 。近1个月感多尿、多饮症状加重,伴双侧手足麻木、酸胀感,无肢体活动不灵,遂就诊于我科门诊,查空腹血糖14.59 mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)9.9%,尿常规示酮体+,为系统治疗入院。病程中无头晕、头痛,无视物模糊及飞蚊症,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无胸闷、憋气,无夜尿频及泡沫尿。自发病以来,患者神志清楚,精神可,饮食、睡眠可,小便同前,大便正常。

查体

        神志清楚,精神可。无深大呼吸,呼气无烂苹果味。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律齐,未闻及杂音。腹软,无压痛。双下肢无水肿,双足10 g尼龙丝试验(3/3)对称引出,双足针刺觉及震动觉对称存在。

主要诊治经过

        入院后完善一系列相关检查 (表1) 。踝-肱指数(ABI):右1.16,左1.18。心脏彩超:左室射血分数正常(67.7%),二三尖瓣轻度反流。腹部B超提示:脂肪肝、胆囊息肉。眼底检查示:视网膜可见散在微血管瘤及出血点。下肢血管超声示:双下肢动脉粥样硬化。颈动脉、椎动脉超声未见明显异常。尿微量白蛋白肌酐比值 (ACR) :9.35 mg/g

表1. 实验室检查

         根据检查结果,患者主要诊断为2型糖尿病(T2DM)  糖尿病酮症 糖尿病性视网膜病变(非增殖期) 糖尿病大血管病变。该患者治疗目标是HbA1c< 7.0%,空腹血糖(FPG)4.4~7.0 mmol/ L ,餐后2小时血糖(PPG)<10 mmol/L。入院后在生活方式干预基础上,给予每日多次胰岛素皮下注射联合二甲双胍强化降糖治疗,佩戴瞬感血糖仪实时监测血糖波动,根据血糖监测结果及时调整胰岛素剂量。治疗第3天,餐后血糖仍未达标,予以追加“阿卡波糖50 mg TID”治疗。

        治疗6天后,患者血糖控制达标,高糖毒性解除,为简化治疗方案,予以停用餐时胰岛素治疗,更换为基础胰岛素联合OAD控制血糖,动态血糖监测示患者血糖控制良好。

        强化治疗期间,该患者血糖控制逐渐改善,血糖监测显示,FPG 5.9 mmol/L,PPG 8.7 mmol/ L,瞬感血糖监测示每日葡萄糖平均值从10.4 mmol/L降至5.4 mmol/L;且血糖处于目标范围内的时间逐渐增加。而且,整个治疗过程中,低血糖发生次数很少(图1)  

        治疗1周后,患者血糖控制达标,为简化治疗方案,将4针强化胰岛素方案转换为基础胰岛素+OADs治疗方案,即在生活方式干预下,采用 “甘精胰岛素22u 联合阿卡波糖100 mg TID+二甲双胍500 mg QID”,并佩戴瞬感血糖仪监测血糖变化。动态血糖监测显示,患者出院后血糖控制平稳,FPG 7.2 mmol/L,PPG 8.6 mmol/L,未发现低血糖事件 (图2) 。

图1. “1+3”胰岛素强化治疗方案后,患者血糖控制达标

 

图2. 调整为“1+OADs”方案后,患者血糖平稳达标,低血糖风险小

主要诊断

知识回顾及病例分析

        中国《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》推荐,针对新诊断T2DM患者,即HbA1c>9%或FPG>11.1 mmol/L或伴有明显高血糖症状者,胰岛素强化治疗可以去除高糖毒性对胰岛细胞的损伤,明显修复β细胞功能,近一半患者得到1年以上的临床无药缓解,其余患者有助于简化后续治疗方案。对于口服药联合治疗血糖仍明显升高,或经充分剂量调整的起始胰岛素治疗,血糖仍未达标或血糖波动大的非新诊断T2DM患者,采用胰岛素强化治疗方案在较短时间内可以缓解高糖毒性,部分恢复胰岛功能,维持血糖长期达标,减少各种远期并发症的发生。

        临床工作中,对于血糖控制差的非危急重症患者的血糖管理,《中国住院患者血糖管理专家共识》推荐胰岛素强化治疗优选基础-餐时胰岛素方案。

        与其他胰岛素方案相比,该方案更加符合生理胰岛素分泌,降糖效果佳,血糖波动小,血糖达标快,低血糖风险小,且住院时间短,性价比更高。此例患者入院时HbA1c已高达9.9%,通过每日多次胰岛素强化治疗方案达到快速降糖、解除高糖毒性的效果,同时佩戴瞬感血糖仪监测血糖变化,及时调整胰岛素剂量,减少低血糖发生。在此强化治疗方案中,起始甘精胰岛素及门冬胰岛素,联合二甲双胍和阿卡波糖,通过瞬感血糖仪实时监测结果,患者切身体验到首先控制空腹血糖达标带来的“水落船低”效果。治疗6天后,血糖控制达标,高糖毒性既已解除,停用餐时胰岛素,调整为“1+OADs方案”,即基础胰岛素联合口服降糖药物治疗方案。

        该治疗方案的优势是低血糖风险小,不影响体重,保持良好降糖效果同时,治疗更为简单方便,依从性得到明显提高。

 

4M编码:SACN.GLA.19.03.2312 有效期至2021年2月 该信息仅作医学和科研参考,赛诺菲不建议以任何与所批准的处方信息不符的方式使用本品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用


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