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【期刊瞭望】中国证据:筛查微量白蛋白尿对预防糖尿病肾病更具成本效益

编者按:慢性肾脏病(CKD)是全球健康问题,在中国,CKD 患病率已达 10.8%,而糖尿病肾病(DKD)作为终末期肾病(ESRD)的第二大原因,2009 年在糖尿病患者中的发生率已达 61.7%。2017 年 3 月 10 号,Journal of Diabetes Investigation 杂志发表了一项成本效益分析研究,是中国首次从医疗保健的角度,评估新诊断的 2 型糖尿病患者预防 DKD 的成本效益的分析。

肾衰竭引起的巨额医疗费用(约 15,000 美元/患者·年)和不良结局(5 年生存率仅 64%)逐渐引起人们的关注。目前,蛋白尿被认为是发展 ESRD 的危险因素,在高危人群中应考虑筛查微量白蛋白尿。然而,由于微量白蛋白尿的患病率在不同种族和国家之间存在差异,故应根据种族,居住地和社会经济状况来定制筛查和预防策略。国外已有研究表明 2 型糖尿病(T2DM)患者筛查微量白蛋白以及于糖尿病诊断时即接受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素 II 受体拮抗剂(ARB)治疗具有成本效益,然而,由于患病率和经济差异,这些结果可能不适用于中国。

本研究采用决策分析模型分析新诊断 T2DM 患者接受不同 DKD 预防策略的成本效益,该模型结合了筛选期的决策树模块和 DKD 长期疾病进展的 Markov 进程模块*。决策树包括 3 个分支,即患者接受以下 3 种策略之一的治疗:(1)对照策略,即无微量白蛋白尿筛查,无 ACEI/ARB 治疗;(2)常规策略,即无微量白蛋白尿筛查,并接受 ACEI/ARB 治疗;(3)筛查策略,即每年筛查微量白蛋白尿,如患者存在高血压或微量白蛋白尿,则根据指南推荐接受 ACEI/ARB 治疗。主要终点为质量调整生命年(QALY)和成本(美元),按照中国药物经济学评价指南,每年贴现 5%。当增量成本效果比(ICER)#低于 2014 年中国人均 GDP7,380 美元时,根据世界卫生组织(WHO)推荐认为是有成本效益的。

* Markov 进程模块:包括无 DKD、微量白蛋白尿、大量白蛋白尿、ESRD、死亡
#ICER:指增量成本除以增量健康产出,表示增加一单位的健康产出所消耗的增量成本,这里表增加 1QALY 所消耗的增量成本

●     常规策略、筛查策略较对照策略更好

基础病例分析显示,在对照策略中,新诊断 T2DM 患者有 43.8% 发展为微量白蛋白尿,45.3% 发展为大量白蛋白尿,27.9% 发展为 ESRD,且总成本为 22,419 美元。平均 QALY 为 10.91 年,平均寿命年为 20.94 年。与对照策略相比,接受常规策略、筛查策略治疗的患者 ESRD 发生率更低,健康结局获益更多,总成本也更低。

新诊断 T2DM 患者终身的基础分析结果

与筛查策略相比,接受常规策略患者的 QALY 更高,但同时所需成本也更高,ICER 为 30,087 美元/QALY。

三种预防策略的成本效益比较

●     筛查策略是具有成本效益且适合中国的预防措施

由于常规策略可带来最明显的健康结局获益,因此,我们采用单项敏感性分析将其与对照策略进行比较,结果显示,从微量白蛋白尿发展为大量白蛋白尿的可能性对 ICER 的影响最为明显,这表明当风险降低时,常规策略可能不再具有成本效益。其他变量如诊断为糖尿病和 ACEI/ARB 日常费用对 ICER 无明显影响。值得注意的是,在校正其余相关变量后,常规策略仍具有成本效益,每增加 1QALY 的 ICER 远低于 7,380 美元(中国 2014 年人均 GDP 值)。

研究显示,与不实施任何预防策略相比,在白蛋白尿正常的 T2DM 患者中,每年进行微量白蛋白尿筛查可帮助节约医疗成本。此外,与所有诊断为 T2DM 患者均接受 ACEI/ARB 相比,筛查微量白蛋白尿更具成本效益。提示中国政策制定者应启动强制性微量白蛋白尿筛查计划。

【作者见解】

常规策略和筛查策略均发现可节省成本,但与筛查策略相比,常规策略在带来更多的健康获益同时,需更高的成本,ICER 为 30,087 美元/QALY,该费用超过了 WHO 推荐阈值(中国 2014 年人均 GDP7,380 美元),因此筛查策略可能更适合中国患者。

既往一项亚洲国家(泰国)研究发现,与不采取预防行为相比,胰岛素依赖的糖尿病患者接受筛查策略以预防肾衰竭具有成本效益。但美国、荷兰、德国的相关研究却表明,在新诊断的 T2DM 患者中,接受常规策略较筛查策略更具成本效益。造成这一差异的原因可能是,在这些西方国家每年 ESRD 治疗相关的成本远高于中国,常规策略产生的 ACEI/ARB 的治疗成本增加可能与 ESRD 降低而节约的成本相抵消,但在中国,ACEI/ARB 的治疗成本则很难被抵消。

【参考文献】

Talaei M, Pan A, Yuan JM, et al. J Nutr 2017,147(2):235-241

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