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【Lancet】糖尿病酮症酸中毒指南,看专家建议如何修改

编者按:临床医生通常将医疗机构发布的指南和声明作为治疗患者的依据。近期,Lancet Diabetes & Endocrinology 杂志刊登了一篇建议糖尿病酮症酸中毒(DKA)指南进行更新的评论,文章分别从诊断标准、治疗方案及应用人群等角度,对 DKA 指南的更新进行了说明与推荐。

2009 年美国糖尿病学会(ADA)立场声明:成人糖尿病患者高血糖急救管理,详细介绍了 DKA 和高渗性高血糖状态的处理。可能由于其他国家缺乏国际性指南,该指南已被多国引用超过 600 次。然而,自发布以来,大量新证据的出现表明对指南进行更新是十分必要的。

l  诊断标准的更新建议

临床上 DKA 常被误诊,有些患者的诊断仅基于临床病史或糖尿病患者的尿酮水平,而未进一步确认其他生化指标。

基于最新证据的 DKA 诊断的血糖阈值更新建议

DKA 诊断的关键实验室指标是循环中酮浓度的增加。

基于最新证据的 DKA 诊断的酮症评估更新建议

值得注意的是,在英国的国家指南中,推荐了血酮浓度的测量,以评估治疗反应并指导胰岛素输注速率。

l  治疗方式、疾病严重程度分类的更新建议

除轻度患者外,大多数中度或重度 DKA 的患者要求进入重症监护病房。在资源匮乏或患者需自费医治的国家中,这种治疗方式存在很大的争议。

基于最新证据的 DKA 治疗的更新建议

ADA 指南基于 pH 值、血清碳酸氢盐浓度、阴离子间隙和精神状态,将 DKA 分为轻度,中度和重度。近期研究显示,血浆渗透压增加对 DKA 患者的临床表现和结局有重要影响。血浆渗透压增加可能增加意识障碍(嗜睡,恍惚,昏迷)、并发症(脑水肿)和死亡率的发生。估计约有 20-30%DKA 患者同时存在酮症酸中毒和高渗综合征。该文章建议应考虑将高渗透压(有效血浆渗透压 =[2×测量的 Na+mEq/L+血糖浓度 mmol/L]>320 mmol/kg)作为 DKA 严重程度的重要标准。

l  临床实践中指南应用的更新建议

由于医疗系统的财政压力,DKA 治疗中缩短住院时间至关重要,建议修订的 DKA 指南还应该关注如何帮助减少住院时间。有研究显示,连续使用基础胰岛素并在可调剂量的静脉输注胰岛素转换为皮下注射胰岛素,可减少血糖波动以及住院时间。

在修订和更新指南时,受众人群是重要的考虑因素。大多数 DKA 住院均为急诊,早期的诊断与管理均在急诊科。2009 年 ADA 指南陈述较冗长,多数急诊科医疗人员不太可能阅读全文或者能清晰回忆其中的细节。此外,目前指南的 DKA 急救管理流程虽可用于大多数患者,但对于个别复杂患者医疗人员可能难以应对。约 10% 的案例表明 ADA 指南标准可能不准确。建议应对一线医疗人员持续教育,指南更新应提供更清晰的管理计划,以便更好地进行 DKA 的诊断和治疗。

总而言之,本文建议应该对 ADA 管理 DKA 部分的指南进行修改。正如英国指南所述,仅在同时满足三个标准('D','K' 和'A')时,才能对 DKA 患者做出诊断。本文主张相对于测定乙酰乙酸应优先测量β-羟丁酸;对于多数轻中度患者使用皮下或肌肉注射胰岛素代替静脉输注胰岛素同时加强护理,不仅避免静脉注射胰岛素的复杂性还可以避免更多的医疗花费。此外,修订后的指南还应该更多的重视一线医疗人员对 DKA 患者的管理。

【参考文献】

Dhatariya KK, Umpierrez GE. Lancet Diabetes Endocrinol 2017,5(5):321-323

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