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【2017ADA】优还是劣,2 型糖尿病患者是否适用动态血糖监测?

会议快讯: 大量临床研究已证实,1 型糖尿病患者使用动态血糖监测(Continuous Glucose Monitoring,CGM)可以有效降低 HbA1c 水平、降低血糖变异性、减少低血糖的发生并改善生活质量,那么 2 型糖尿病患者应用 CGM 是否有同样的获益?2017 年 6 月 11 日,第 77 届 ADA 年会期间,来自圣地亚哥大学的 Jeremy Pettus 和 William H. Polonsky 教授就此展开了精彩的辩论。

第 77 届 ADA 年会专题

Should Continuous Glucose Monitoring Be Prescribed for People with Type 2 Diabetes? A Pro/Con Discussion1:

Jeremy Pettus, MD; William H. Polonsky, PHD, CDE

每日多次胰岛素注射(MDI)

 

l  正方:CGM 可降低 HbA1c,适用范围广,耐受性好

Pettus J 教授以 DiaMonD 研究为循证证据,支持 CGM 用于接受 MDI 治疗的 2 型糖尿病患者。DiaMonD 研究共纳入 158 例接受 MDI 治疗>1 年的 2 型糖尿病患者,导入期内所有患者使用 CGM 2 周,随后 1:1 随机接受自我血糖监测(SMBG)或 CGM,监测 24 周。研究发现,与 SMBG 组相比,CGM 组患者 HbA1c 降幅更大,且基线 HbA1c 越高的患者,使用 CGM 后 HbA1c 降幅越大。

CGM 组与 SMBG 组不同基线 HbA1c 患者的 HbA1c 变化

根据患者算术能力、年龄、受教育水平进行亚组分析,结果发现,算术能力不同、年龄不同或者受教育水平不同的患者使用 CGM 后,平均 HbA1c 较基线的变化相似。

研究中,患者对 CGM 的依从性良好,到第 6 个月时,仍有 93% 的患者在一周内使用 CGM ≥ 6 天。

患者使用 CGM 的依从性

此外,使用 CGM 后,患者胰岛素/药物使用几乎没有变化。与基线相比,CGM 组与 SMBG 组患者每日胰岛素剂量分别增加 0.1±0.3 U/(kg·d)、0.0±0.3 U/(kg·d)(P = 0.06),联合非胰岛素降糖药的患者比例分别由 71% 和 66% 下降至 65% 和 64%。

l  反方:CGM 并不适用于所有接受 MDI 治疗的患者

Polonsky WH 教授指出,为了研究的公正性,DiaMonD 研究排除了近期发生严重低血糖的患者,158 例受试者中,仅 4 例(3%)在过去 12 个月里发生严重低血糖。此外,DiaMonD 研究中,医护人员 6 个月内对患者进行了 7 次随访,而在真实世界中,6 个月内可能只随访 2 次。因此,Polonsky WH 教授认为,接受 MDI 治疗的 2 型糖尿病患者使用 CGM 或许可以获益,但是需要更多证据,尤其是在低血糖获益和患者接受程度方面。

基础胰岛素(BI)治疗

 

l  正方:CGM 可帮助降低 HbA1c,实现更好的剂量调整,并发现未察觉的低血糖

Pettus J 教授提出,SMBG 帮助 BI 治疗的患者进行剂量调整存在局限性,如未考虑睡前血糖,而 CGM 可以连续记录患者血糖水平,并且以图谱的形式呈现。另一方面,研究发现,与使用 SMBG(每周至少 4 次)的患者相比,BI 治疗的患者使用 CGM 监测 12 周后,HbA1c 降幅更大,且 CGM 可帮助调整患者生活方式 2:每天卡路里摄入量减少 10%,每周运动时间增加了 80%,体重减少约 2 kg,平均 BMI 从 25 kg/m2 降至 24.3 kg/m2。

SMBG 与 CGM 组患者的 HbA1c 变化

SMBG 与 CGM 组患者的运动时间变化

另一项研究纳入 100 例不联合餐时胰岛素治疗的患者,随机分配进行 12 周的 SMBG(4 次/天)或间歇性 CGM(使用 2 周,停用 1 周,如此循环 4 次),随访至 52 周。结果显示,与 SMBG 组相比,使用间歇性 CGM 的患者前 12 周血糖改善更显著,并持续至第 52 周 3。

不同组患者 HbA1c 较基线的变化

既往观点认为,2 型糖尿病患者低血糖发生率低,然而在一项研究中,108 例接受不同药物治疗(70% 使用胰岛素)的 2 型糖尿病患者使用 CGM,5 天内半数患者发生低血糖,其中 21% 为严重低血糖,75% 患者未察觉低血糖事件,64.4% 患者根据 CGM 结果调整了治疗方案。

此外,由于 CGM 的费用降低、佩戴简单、数据读取更简单,因此可能成为 2 型糖尿病患者的标准护理之一。

l  反方:CGM 的使用需考虑患者心理因素

既往研究发现,与使用 CGM 监测的患者相比,使用网络血糖监测(IBGM)监测血糖的患者满意度较高。患者认为 IBGM 的便利性和灵活性更好,并且更愿意继续使用或推荐给其他患者。同时,尽管两组 HbA1c 均得到显著改善,CGM 停用率为 53%,而 IBGM 为 32%4。

使用 IBGM 与 CGM 的患者满意度

Polonsky WH 教授指出,目前缺少确凿的证据证明 BI 治疗的患者使用 CGM 的有效性。

非胰岛素治疗

 

l  正方:CGM 可帮助进行更好的自我护理,并提高患者信心

一项 Meta 分析显示,对于非胰岛素治疗的患者,6 个月内 SMBG 带来的 HbA1c 降幅显著但是很小(-0.3%),而 12 个月随访期间,SMBG 带来的 HbA1c 降幅不显著(-0.1%),且 SMBG 对患者满意度、整体幸福度或健康相关生命质量没有影响。

Polonsky WH 教授认为,在适当的时机(如诊断为糖尿病时,糖尿病教育过程中,胰岛素治疗或其他药物治疗需求发生变化)使用 CGM 可以帮助患者更好地进行自我护理,并且可以提高患者对治疗成功和自身安全性的信心。

l  反方:非胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者不应将精力集中在 CGM 上

2005 年以来,超过 40 种 2 型糖尿病治疗选择被批准。然而约 1/3 患者未接受药物治疗,HbA1c ≥ 8% 后,患者每增加一种降糖药物的平均时间超过 1 年。因此 Pettus J 教授认为,针对非胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者,目前需要将精力集中在改善患者对目前治疗方式的依从性上,以及在适当的时机添加治疗药物。

目前还缺少足够的证据来证明 2 型糖尿病患者究竟是否应该使用 CGM 监测血糖,期待未来更多学者可以针对这一问题进行研究。

【参考文献】

1. 2017 ADA:3-CT-CI01-For People with Type 2 Diabetes on Intensive Insulin Therapy?-Of Course, This Is a Great Idea! Jeremy Pettus; 3-CT-CI01-For People with Type 2 Diabetes onIntensive Insulin Therapy?-Well, Maybe So, But Not for Everyone, William H. Polonsky; 3-CT-CI01-ForPeople with Type 2 Diabetes on Basal Insulin Therapy?-Likely to Be of Significant Benefit, Jeremy Pettus; 3-CT-CI01-For People with Type 2 Diabetes onBasal Insulin Therapy?-Let’s Consider the Psychological Burden, William H. Polonsky; 3-CT-CI01-For People with Type 2 Diabetes Not Using Insulin?-Might Be a Waste of Time, Jeremy Pettus; 3-CT-CI01-For People with Type 2 Diabetes Not Using Insulin?-If Done Right, This Could BeTerrific! William H. Polonsky

2. YooHJ, An HG, Ryu OH, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008,82(1):73-79

3. VigerskyRA, Fonda SJ, Chellappa M, Walker MS, Ehrhardt NM. Diabetes Care 2012,35(1):32-38

4. TangTS, Digby EM, Wright AM, et al. Diabetes Res Clin Pract 2014,106(3):481-486

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