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【期刊瞭望】重磅!《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》新鲜出炉

编者按:胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一。临床上,伴有明显高血糖症状的新诊断 2 型糖尿病患者以及部分已诊断的 2 型糖尿病患者,通常需要进行短期胰岛素强化治疗以改善高糖毒性。鉴于目前国内尚缺乏短期胰岛素强化治疗相关的具体指导,中国内分泌学专家基于现有的证据和临床经验,制定了《2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》,并于近期见刊于《药品评价》杂志。

胰岛素强化治疗是指在饮食控制和运动疗法的基础上,通过每日多次 (3~4 次) 皮下注射胰岛素,或使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素(CSII),使血糖获得满意控制的治疗方法。部分 2 型糖尿病患者往往需要进行短期的胰岛素强化治疗以改善血糖控制。为帮助基层临床医师充分理解并合理使用短期胰岛素强化治疗方案,更好地管理糖尿病,由母义明、李延兵等教授组织编撰的《2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》(以下简称《专家指导意见》),对短期胰岛素强化治疗的具体指征、治疗方案的选择、胰岛素剂量调整方法,以及强化治疗之后的后续治疗方案的选择等提供了具体的指导。现将相关要点作如下解读:

l  短期胰岛素强化治疗的血糖控制目标

2 型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗的疗程较短,因此,不以 HbA1c 达标作为治疗目标,血糖控制的重点是空腹血糖(FPG)和餐后血糖(PPG)。一般来说,2 型糖尿病患者的 FPG 控制目标为 4.4~7.0 mmol/L,非空腹血糖为 ≤ 10 mmol/L。对于年轻、病程短、无并发症的新诊断 2 型糖尿病患者 FPG 控制在 4.4~6.1 mmol/L,非空腹血糖在 ≤ 8.0 mmol/L,更容易获得临床缓解。

l  短期胰岛素强化治疗适用人群和治疗方案

对于新诊断 2 型糖尿病患者而言,HbA1c>9.0% 或 FPG>11.1 mmol/L,或伴有明显高血糖症状时可启用短期胰岛素强化治疗。并且,通常病程越短、诊断时 HbA1c 和 FPG 越低的患者,经过短期胰岛素强化治疗后,胰岛功能改善更佳、获得临床缓解的比例更高。

新诊断 2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗流程图

已诊断 2 型糖尿病(具有一定病程)且正在接受降糖药物治疗,因血糖显著升高或血糖波动较大,需要短期内纠正高血糖或严重血糖波动状态的患者,也可进行短期胰岛素强化治疗。

已诊断 2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗流程图

以下人群不推荐短期胰岛素强化治疗:老年人、体质较差、低血糖风险高、预期寿命较短、伴有严重慢性并发症或伴发疾病的 2 型糖尿病患者。

l  三种短期胰岛素强化治疗方案对比

与每日 3 次预混胰岛素类似物注射方案相比,基础-餐时胰岛素方案及 CSII 可更好地模拟生理性的胰岛素分泌。患者住院期间优先推荐基础-餐时胰岛素注射治疗或 CSII(即胰岛素泵治疗;经济条件较好者可选)方案,其优势是能够使患者血糖安全、快速恢复到稳定达标状态,缩短住院时间,患者治疗满意度高。

三种短期胰岛素强化治疗方案的特点

总体而言,三种短期胰岛素强化治疗方案中,基础-餐时胰岛素治疗方案是比较经典的胰岛素强化治疗方案,在获得有效血糖控制的同时也更经济。

l  基础-餐时方案初始剂量设定和剂量调整

对于接受基础-餐时胰岛素方案治疗的 2 型糖尿病患者,《专家指导意见》对不同人群的初始剂量设定进行了推荐,同时指出,应根据空腹血糖调整基础胰岛素用量,根据每餐后血糖与之前的餐前血糖差值调整餐时胰岛素用量。具体方案如下:

基础-餐时方案初始剂量设定和剂量调整

l  短期胰岛素强化治疗之后续治疗方案选择

在临床实际工作中,影响血糖控制的因素很多。对短期胰岛素强化治疗的后续治疗方案,目前相关研究尚少。新诊断 2 型糖尿病患者治疗 2~3 周,胰岛素剂量减少 50% 以上,结束胰岛素强化治疗次日 FPG<6.1 mmol/L 的患者可考虑停用降糖药物,仅采取生活方式干预。针对具有一定病程、已诊断的 T2DM 患者,强化治疗后续治疗方案选择的循证医学证据较少。患者的病程、血糖水平和胰岛功能是强化治疗后治疗方案选择的重要依据。适时选择合适的后续治疗方案,既能避免过度治疗,又可利用现有的有效治疗方法使患者的血糖安全达标。相关具体意见有待进一步的通过积累临床实践经验或临床研究数据以给出。

l  低血糖发生原因及对策

低血糖是胰岛素强化治疗最大的安全性问题,也是影响糖尿病患者血糖控制达标的重要因素之一。鉴于在患者接受短期胰岛素强化治疗过程中,个体化的血糖目标、患者教育、饮食干预、运动管理、胰岛素剂量的调整、血糖监测等均与低血糖的发生有关。《指导意见》指出,临床医生应掌握发生低血糖的原因和预防措施,在临床实践中加以重视,降低治疗过程中的低血糖风险,减少严重低血糖事件发生。

(李延兵, 马建华, 母义明, 等. 2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见. 药品评价 2017,14(9):5-26)

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