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【N Engl J Med】基于 DCCT/EDIC 研究 30 年数据推荐:个体化的视网膜筛查计划

编者按:糖尿病视网膜病变是导致美国成人失明的最主要原因,而眼部筛查可及时发现视网膜病变从而进行早期干预,延缓病变。近日,New England Journal of Medicine 杂志发表了一项研究,纳入 DCCT/EDIC 研究数据,对 1 型糖尿病(T1DM)患者个体化眼底筛查频率及视网膜病变危险因素进行探讨。

一直以来,基于过去的大型流行病学研究数据,推荐诊断 3-5 年内的 T1DM 患者眼底筛查频率为每年一次,然而,现今临床所使用的强化治疗的长期获益十分显著,使得糖尿病视网膜病变恶化的风险降低,因此 DCCT/EDIC 研究小组对眼底筛查频率进行了重新评估。

DCCT 研究(1983-1993)是一项纳入了 1,441 例 13-39 岁的 T1DM 患者的随机对照试验,其受试者每 6 个月拍摄一次标准化立体七视野的眼底照片;EDIC 是 DCCT 的后续随访观察性研究,其受试者每 4 年拍摄一次眼底照片。本研究纳入 DCCT/EDIC 研究 1983 年-2012 年间的数据,使用 ETDRS 量表对眼底照片进行分级,将视网膜病变程度由轻至重分为 5 个等级*,并建立了纵向 Markov 模型,以评估低等级向高等级视网膜病变转移的累计发病率及与视网膜病变进展相关的危险因素。

*等级 1:无视网膜病变;等级 2:轻度非增殖性糖尿病性视网膜病变,包括微动脉瘤;等级 3:中度非增殖性糖尿病性视网膜病变;等级 4:重度非增殖性糖尿病性视网膜病变;等级 5:增殖性糖尿病性视网膜病变,显著黄斑水肿,曾进行过全视网膜或局部凝固、眼内糖皮质激素、抗血管内皮生长因子治疗。

l  患者视网膜病变等级越高、筛查间隔越长,其向等级 5 转移的累计发病率越大

处于不同视网膜病变等级的患者其转移至等级 5 的风险不一,等级越高可能性越大。此外,等级 1~等级 4 向等级 5 转移的可能性随着筛查间隔的拉长而增加。因此,研究者认为可通过将累计发病率限制在一定范围内来确认筛查间隔,如等级 1 患者应每 4 年、等级 2 为每 3 年、等级 3 为每 6 个月、等级 4 为每 3 个月筛查一次,此时转移至等级 5 的累计发病概率分别为 2.9%、3.7%、6.6%、14.4%。

低等级患者选择不同筛查间隔时长时其转移至等级 5 的累计发病概率

l HbA1c 水平越高,患者视网膜病变恶化风险越大

当患者平均 HbA1c 水平较高时,其视网膜病变恶化风险显著增加,且能同时降低视网膜病变病情得到改善的可能。研究发现,当平均 HbA1c 水平每增加 1%,则等级 1 的患者转移成等级 2 的患者的概率提高了 15.4%,而由等级 2 改善为等级 1 的概率降低了 12.4%。

平均 HbA1c 每升高 1% 视网膜病变恶化或改善的风险

l  对不同视网膜病变等级、HbA1c 水平患者的筛查间隔推荐

因为 HbA1c 水平与视网膜病变恶化的风险相关,故针对不同 HbA1c 水平的患者,其筛查间隔需进行调整。

不同 HbA1c 水平、不同筛查间隔的患者由低等级向等级 5 转移的累计发病概率*

除此之外,年龄、性别、病程、吸烟情况、BMI、高血压、高血脂、治疗方法等也对视网膜病变等级 5 的累计发病概率有一定影响,筛查频率需根据实际情况进行调整。

l  建立个体化筛查计划可显著减少医疗费用

基于研究证据,该研究推荐患者处于等级 1 至等级 4 时,可分别选择每隔 4 年、3 年、6 个月、3 个月进行 1 次眼底筛查。与传统的每年进行 1 次的固定筛查相比,推荐筛查其未能及时发现病情已处于等级 5 的延误时间平均显著减少了 2.3 个月。与此同时,推荐筛查在 20 年中的平均筛查次数较固定筛查减少了 10.7 次(58%),可有效节省将近 43.4% 的检查费用。

此外,研究发现若使用精确筛查,即将低等级的患者转移至等级 5 的累计发病率限制在 5% 来确认筛查间隔,那么其筛查次数虽略低于推荐筛查,但平均延误时间(0.81 年)却明显增加。

采用不同筛查计划时的平均延误时间及筛查次数

综上,本研究以视网膜病变的 30 年进展情况为依据,通过 Markov 模型提供了一种实用、有循证依据、个体化的筛查计划,其筛查次数远远低于传统建议却能更及时的发现病情是否恶化。

【作者见解】

Markov 模型通过对 DCCT/EDIC 研究 1 型糖尿病队列近 30 年随访中所收集到的 24,000 张眼底照片进行了分析,它提供了糖尿病视网膜病变从不会引起视力损害的相对温和的程度(等级 1 或等级 2)发展到严重威胁视力、需及时治疗的有害程度(等级 5)的一系列连续性评估。该模型以循证为基础,通过限制视网膜病变由低等级向高等级转移的累计发生率(如 5%)制定了一个的个体化的视网膜筛查计划。它可帮助我们得到对频繁进行眼底检查时的视网膜病变不同等级间转移的累积发病率曲线。总的来说,该模型提供了在较短时间内视网膜病变改变的可靠概率,为进一步防治糖尿病视网膜病变,即通过制定个体化筛查计划来缩短未被察觉的病情恶化时间、大幅减少无作用的筛查次数、减轻经济负担提供了支持。

(DCCT/EDIC Research Group, Nathan DM, Bebu I, et al. N Engl J Med 2017, 376(16):1507-1516)

 

【互动问答】

在临床工作中,您一般会选择多久让糖尿病患者进行一次眼底筛查?

A.  一年一次

B.  一年二次

C.  根据病情来定,会参考本文中的筛查计划

 

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