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【专家点津】【N Engl J Med】都健教授:减重手术及糖尿病强化治疗的 5 年结果对比

此前 STAMPEDE 研究发表的 1 年和 3 年结果显示,相比单纯药物治疗,胃旁路术和袖状胃切除术在改善血糖控制、降低心血管疾病风险、改善生活质量和减少药物使用方面更具优势。2017 年 2 月 16 日,New England Journal of Medicine 杂志再次发表了 STAMPEDE 研究的 5 年随访结果,进一步明确了减重手术的长期有效性及安全性。「菲糖新动」特邀中国医科大学附属第四医院内分泌代谢内科主任都健教授,从研究出发,结合权威指南,针对减重手术联合药物强化治疗的可行性和有效性进行了点评。

l  减重手术能带来血糖控制的持久获益

来自美国加州俄亥俄州克利夫兰医学中心减重与代谢研究所的 Schaue 等今年在《新英格兰医学杂志》发表了 5 年随访,结果表明减重手术对血糖控制能够带来持久获益,即使是轻度肥胖的 2 型糖尿病患者,也能通过减重手术减少降糖药物及心血管药物的使用。相比单纯药物治疗,加用减重手术血糖控制更好,手术体重下降更多,减重手术血脂改善更好,患者药物使用更少。5 年随访时,胃旁路术组,袖状胃切除术组心血管和降糖药物(含胰岛素)的使用均较基线减少,且药物使用品种数均低于单纯药物治疗组。

减重手术和糖尿病强化治疗的 5 年结果对比

l  减重手术的适应征及指南推荐情况

提到减重代谢手术不得不提到减重手术的适应征及指南。

早在 1991 年美国国立卫生研究院 NIH 就制定了减重手术指南,指南中以体重指数(body mass index,BMI)作为主要确定手术治疗的标准,并限制手术治疗仅能用于重症肥胖病人。这一指南在规范临床实践、收集数据资料、评判手术治疗长期效果和风险等方面起到了重要作用。然而,NIH 这一指南一开始即有其局限性。

Cummings 等 12014 年发表于 Lancet 的一篇论文中,建议 NIH 应该不仅基于 BMI,而是根据患者所伴有的代谢性疾病等多项指标,制定新的减重与代谢病手术指南。这版指南发布 20 多年来,大家对减重手术能够缓解代谢性疾病(特别是 2 型糖尿病)有了深刻的认识。由于 BMI>35 kg/m2 的 2 型糖尿病患者不足 2%,按照基于 BMI 的 1991 年 NIH 指南,相当多的 2 型糖尿病患者不能接受手术治疗。由于目前代谢综合征已经成为减重手术的主要目的之一,BMI 不再适合作为选择手术治疗的唯一标准 2。Schauer 等 32014 年发表在《新英格兰医学杂志》的一组随机对照研究资料中,比较了手术与内科治疗肥胖与 2 型糖尿病的效果,结果表明无论是胃旁路还是胃袖状切除,手术后 3 年 HbA1c 和空腹血糖均低于内科治疗组,且手术治疗组伴有显著的体重下降,证明肥胖伴糖尿病的患者手术治疗效果优于传统的内科治疗。这些研究对象包括轻度肥胖或仅仅是超重的患者。新的指南需要充分考虑到许多新技术和设备的出现,安全性不断增加的微创技术,以及独立于体重减轻机制的对代谢性疾病的显著效果。

我国肥胖症和糖尿病外科治疗始于 2000 年,在郑成竹等 2 减重和代谢外科专家组织下,制订并发布了《中国肥胖病外科治疗指南(2007)》、《中国糖尿病外科治疗专家指导意见(2010)》、《手术治疗糖尿病专家共识》以及《手术治疗糖尿病适应证及禁忌证专家共识(2013 版)(讨论稿)》,为我国减重和代谢外科事业的发展提供了重要的依据和规范。

本研究的亮点在于,此项研究旨在观察减重手术联合强化的药物治疗方式对于 BMI 在 27~43 kg/m2 之间的超重肥胖的 2 型糖尿病患者的减重手术联合强化的降糖药物治疗。2017AACE 指南 4 中提到以并发症为中心的超重/肥胖患者的管理模式,其中 BMI ≥ 35 kg/m2 的外科手术治疗为胃束带术、袖状切除术或旁路术,而且需要长期的治疗及随访。

AACE 指南中以并发症为中心的

超重/肥胖患者的管理模式

2017ADA 指南 中提出了关于肥胖及超重 2 型糖尿病人群的指导建议,BMI>27.5 kg/m或者 30.0~34.9 kg/m2 可以考虑减重手术治疗。其中 BMI>27.5 kg/m为亚裔的切点。

AACE 指南中以并发症为中心的

超重/肥胖患者的管理模式

2017ADA 指南 5 中提出了关于肥胖及超重 2 型糖尿病人群的指导建议,BMI>27.5 kg/m2 或者 30.0~34.9 kg/m2 可以考虑减重手术治疗。其中 BMI>27.5 kg/m2 为亚裔的切点。

超重/肥胖 2 型糖尿病患者的治疗方法

进行减重手术的患者需要注意术后的营养问题,其中手术组有近一半出现贫血及抑郁。因此对于实施减重手术的肥胖或超重 2 型糖尿病患者需要结合手术治疗的综合治疗。不过,关于具体的不良反应,作者并没有很详细的分析,我们可以认为这样的不良反应会降低患者的依从性从而影响到患者的整体血糖控制。

1. Cummings DE,Cohen RV. Lancet Diabetes Endocrinol 2014,2(2):175-181

2. 郑成竹, 常绪生. 减重代谢手术适应证演变. 中国实用外科杂志 2014,34(11):1023-1025

3. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al. N Engl J Med. 2017,376(7):641-651

4. AACE/ACE. Endocr Pract. 2017,23(2):207-238

5. ADA. Diabetes Care. 2017,40(Suppl 1):S57-S63

 

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