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【期刊瞭望】2型糖尿病患者接受门诊手术,基础胰岛素剂量如何调?

编者按:Journal of Clinical Anesthesia杂志今年发表一项观察性研究,针对门诊手术治疗的2型糖尿病患者,探讨术前甘精胰岛素的剂量方案对围手术期血糖控制的影响。

 

 

围手术期高血糖与手术并发症、手术延迟、代谢失调和住院时间延长有关。同时,避免术前禁食阶段发生低血糖也非常必要。美国门诊麻醉学会(SAMBA)建议患者在手术前一天应按 100% 的剂量使用基础胰岛素;但若有夜间或清晨低血糖史,则应减少睡前剂量。然而,围手术期间使血糖达到理想范围的甘精胰岛素剂量水平,目前还不清楚。

本研究纳入 2010-2015 年间亚特兰大埃默里诊所门诊手术中心的 150 例采用甘精胰岛素每日一次睡前注射的 2 型糖尿病患者。记录患者年龄、体重、体重指数、甘精胰岛素日常剂量及手术前一天睡前的剂量。于进入门诊手术中心时记录空腹血糖为血糖 1,进入恢复室时记录术后血糖为血糖 2。根据患者术前一天甘精胰岛素剂量占常规剂量比例分为 4 组,组 1:未使用甘精胰岛素(5 例),组 2:常规剂量的 33-57%(23 例),组 3:常规剂量的 60-87%(49 例),组 4:常规剂量(73 例)。主要结局是进入门诊手术中心时血糖达标*的患者比例,安全性终点为低血糖#发生情况。

*血糖控制目标:5.6~10 mmol/L;

#低血糖:血糖<3.9 mmol/L 和/或有低血糖症状,在围手术期间需要干预。

  • 血糖 1 随每日胰岛素剂量比例增加而降低

患者进入门诊手术中心时的平均血糖 1 为 7.8±2.7 mmol/L。血糖 1 随每日胰岛素剂量占常规剂量比例的增加而降低,且降低趋势具有统计学意义(P<0.001)。

                           血糖 1 与胰岛素剂量比例的关系

  •  组 3 的血糖 1 达标率最高、低血糖发生最少

术前一天甘精胰岛素剂量为常规剂量的 60-87% 时(组 3)的血糖 1 达标率最高,为 78%(P<0.001), 显著高于组 1(P = 0.001)和组 4(P = 0.002)。术前甘精胰岛素维持常规剂量时(组 4)共 4 例患者发生低血糖,其他组未见低血糖。综上,组 3 的血糖 1 达标率最高且低血糖事件最少。

                         各组血糖 1 达标率及低血糖例数

  •  组 3 的血糖 2 达标率最高

组 3 术后进入恢复室时的血糖 2 达标率最高,达 94%,其次分别为 65%(组 2)、50%(组 4)和 20%(组 1)。组 3 的血糖 2 达标率显著高于组 1 和组 2(P<0.002)。

研究显示,手术前一天的睡前甘精胰岛素剂量占常规剂量的比例,可直接影响门诊手术患者的围手术期血糖控制,当给予常规剂量的 60-87%,患者血糖可获良好控制,且低血糖发生率低。这些结果增进了我们对门诊手术患者围手术期血糖控制的认识,并对高/低血糖事件的预防带来启示。

【作者见解】

本研究中,组 3 的血糖达标率更高、低血糖发生率更低。由于组 3 患者手术前一天的睡前甘精胰岛素剂量占常规剂量的比例为 60%~87%,其平均和模式剂量比例分别为 73% 和 75%,故推荐手术前一天甘精胰岛素的最佳剂量为常规剂量的 75%。此外,本研究中,组 4 更易出现血糖 1<5.6 mmol/L,尤其是在上午 10 点之后。提示这类患者如果手术安排在当天稍晚时间,则低血糖风险增加。这一结果支持 SAMBA 指南的推荐,即如果手术安排在当天稍晚时间,则应相应减少胰岛素剂量。

本研究也存在一些缺陷和不足。首先,这是一项观察性研究,患者未分配到特定的胰岛素剂量组,常规剂量的比例是由外科医生、初级护理医生或患者自行决定。其次,未对手术类型、持续时间或麻醉类型进行控制,因此无法评估长期糖尿病控制对本研究结果的影响。另外,未考虑患者其他降糖药物的服用情况。最后,组 1 中患者数只有 5 例,这可能会影响该组结果。

【拓展阅读】

中华医学会麻醉学分会 2014 版《围术期血糖管理专家共识》中指出:入院前已使用胰岛素者,手术安排当日第一台,停用早餐前短效胰岛素,继续使用中效或长效胰岛素。长效胰岛素一日一次,术前一日剂量不变,手术日早晨按常规剂量 50-100% 注射;中效胰岛素一日两次,术前一日剂量不变,如晚间用药,给予常规剂量的 75%,手术日早晨按常规剂量 50%-75% 注射。

英国国民医疗服务体系(NHS)发布的《成人糖尿病患者围手术期管理指南》中指出:针对短期禁食(不超过一餐),且接受每日一次长效胰岛素类似物治疗的患者,若患者每日夜间注射,入院前一天无需调整剂量(考虑到患者饮食受限的情况,或可将剂量减少 1/3),手术日入院时监测血糖,但无需调整剂量;若患者每日早晨注射,入院前一天无需调整剂量,手术日入院时监测血糖,无需调整剂量(考虑到患者饮食受限的情况,或可将剂量减少 1/3)。

美国门诊麻醉学会(SAMBA)发布的《门诊手术糖尿病患者血糖管理共识》指出:手术前一天,长效胰岛素剂量不变,手术日早晨按常规剂量 75%-100% 注射。

参考文献:

1.Demma LJ, Carlson KT, EW Duggan, et al. Journal of Clinical Anesthesia

2017(36):184–188

2. 中华麻醉学分会. 围术期血糖管理专家共识 2014

3.Dhatariya K, Levy N, Kilvert A, et al. Diabet Med 2012,29(4):420-433

4. Joshi GP, Chung F, Vann MA, et al. Anesth Analg 2010,111(6):1378-1387

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