SU前沿速递

【专家点津】中国证据:预混胰岛素转为基础胰岛素+OADs治疗效果评价

编者按:考虑到患者生活方式需求以及身体和精神能力不同,胰岛素治疗应当采取个体化方案。美国临床内分泌医师学会(AACE)建议了 4 种不同的胰岛素起始方案,分别为每日一次基础胰岛素、每日 1 或 2 次预混胰岛素、基础+餐时方案或餐时方案。但是美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究学会(EASD)的联合立场声明中仅建议首先起始基础胰岛素。我国很多 2 型糖尿病患者使用预混胰岛素作为起始胰岛素治疗选择,但当预混胰岛素治疗无法达到血糖控制目标时,下一步治疗该如何选择?本平台特邀广州医科大学附属第三医院内分泌科主任张莹教授针对预混胰岛素治疗血糖控制不佳后转换为甘精胰岛素联合口服降糖药(OADs)治疗方案的疗效、安全性和治疗满意度进行点评。

Diabetology & Metabolic Syndrome 杂志报道了一项在广州医科大学附属第三医院开展的开放、观察性研究,对预混胰岛素治疗血糖控制不佳后转换为甘精胰岛素联合 OADs 治疗的疗效、安全性和治疗满意度进行探索。研究纳入了 2010-2012 年在内分泌科诊治的 70 例使用预混胰岛素治疗且至少 3 个月未使用 OADs、HbA1c 为 7.5%~10.0% 的 2 型糖尿病患者。所有患者停用原预混胰岛素并转换为甘精胰岛素+OADs 治疗 20 周。

  • 转为甘精胰岛素+OADs 治疗后,患者血糖获得显著改善

转为甘精胰岛素+OADs 治疗 20 周后,患者 HbA1c 水平、空腹血糖(FPG)水平、餐后 2 h 血糖(2 hPBG)水平均较基线降低(所有 P<0.001),且 HbA1c、FPG 和 2 hPBG 达标率较基线均显著增加(所有 P<0.001)。

  • 转为甘精胰岛素+OADs 治疗可减少低血糖和体重增加的顾虑

转为甘精胰岛素+OADs 治疗 20 周内,共 2 例患者发生了 3 次症状性低血糖,但无夜间或严重低血糖事件。

胰岛素治疗的潜在副作用是增加体重和胰岛素抵抗。而转为甘精胰岛素+OADs 治疗 20 周后,患者平均体重由基线的 61.19±9.29 kg 下降至 60.07±9.16 kg(P>0.05)。

  • 转为甘精胰岛素+OADs 治疗后,胰岛素剂量降低,联合不同机制 OAD 治疗有助于合理控糖

治疗 20 周后,平均每日胰岛素剂量从基线的 30.20±9.93IU 降至 16.38±5.15IU。在 OADs 的使用中,82.86% 的患者仅接受一种 OAD 治疗。二甲双胍、格列美脲、格列本脲、α-糖苷酶抑制剂最常用。

  • 转为甘精胰岛素+OADs 治疗后,患者满意度显著提升,或可帮助改善治疗依从性

治疗 20 周后的总体治疗满意度评分(DTSQs)较基线显著增加,从 27.12±4.29 增加至 32.07±5.16(P<0.05)。DTSQs 评分的不同项目中,对当前治疗满意度、方便性、灵活性等项目评分显著增加,而感知到的低血糖/高血糖频率显著降低。

任何一种治疗方案的选择在很大程度上取决于患者能否长期遵循该方案。而患者转为甘精胰岛素+OADs 治疗后满意度的提升或可改善治疗依从性,从而使得在糖尿病治疗过程中获得更有利的结果。

转换为甘精胰岛素+OADs 治疗前后的 DTSQs 评分

  •  糖尿病病程、基线餐后 2 hC-肽及 HbA1c 水平、HbA1c 降幅均与终点 HbA1c 达标情况相关

按照 20 周研究终点时患者 HbA1c ≤ 6.5%,6.5%<HbA1c ≤ 7% 及 HbA1c>7% 进行分层,分析各组患者的特征。与终点 HbA1c ≤ 6.5% 组相比,终点 HbA1c>7% 组患者的糖尿病病程更长、基线 HbA1c 更高、基线餐后 2 hC-肽水平更低、治疗 20 周后的 HbA1c 降幅更大、两种 OADs 联合治疗更为常见(P<0.001)。

  • 转为甘精胰岛素+OADs 治疗后,患者氧化应激显著改善

研究表明,血清 8-异前列腺素(8-iso-PG)和血清超氧化物歧化酶(SOD)与血糖波动和氧化应激相关。治疗 20 周后,SOD 水平显著增加(P = 0.009),8-iso-PG 水平显著降低(P = 0.012),说明患者氧化应激显著改善。

【作者见解】

预混胰岛素治疗疗效不佳,后续的治疗方案应该如何选择?本研究的患者由于各种原因接受治疗方案转换,这些原因包括预混胰岛素疗效不佳(7.5%≤ HbA1c ≤ 10%)、期望有更灵活的生活方式、之前的治疗中低血糖频繁发作、之前的治疗耐受性不足等。患者转换为甘精胰岛素联合 OADs 治疗 20 周期间,血糖控制显著改善、每日胰岛素剂量减少、体重无明显变化且无严重低血糖发生。

此外,患者对当前治疗的满意度提高、对治疗的方便性和灵活性均给予肯定。分析其中原因可能存在以下几点:

(1) 预混胰岛素存在低血糖风险。由于预混胰岛素中 NPH 血药浓度的高峰不符合生理需要,存在夜间低血糖风险,难以进行个体化调整,而对有可能发生低血糖的害怕和顾虑,会成为影响血糖达标的主要障碍,强化降糖的获益和低血糖的风险是一对此消彼长的矛盾,需要临床医师作出取舍和判断。甘精胰岛素是人工合成的长效胰岛素类似物,24 h 血药浓度持久平稳,比 NPH 更适合作为基础胰岛素治疗,能有效控制空腹高血糖,使夜间低血糖减少,使患者更安全地达到血糖控制。

(2) 纳入本研究的患者,均加用了 1-2 种 OADs,OADs 从不同作用机制兼顾了餐后血糖的控制,这可认为是治疗转换达到良好血糖控制的原因之一。

(3) 本研究显示观察终点患者体重有下降趋势,胰岛素用量明显减少,这有利于减轻胰岛素抵抗,可认为是血糖达标率增加的原因之一。

(4) 预混胰岛素由于注射次数增多、进餐时间固定带来生活不便,依从性下降是影响血糖达标的另一主要障碍。

根据研究终点患者达标情况,分析终点时不同 HbA1c 水平的患者基线特征,发现基线 HbA1c 水平、糖尿病病程和基线餐后-C 肽水平是影响基础胰岛素联合 OADs 疗效的主要指标。与终点 HbA1c ≤ 6.5% 患者比较,终点时 HbA1c>7% 患者的病程更长,基线 HbA1c 水平更高,基线餐后-C 肽水平更低,差异有统计学意义。提示这部分患者的胰岛功能更差,临床上应适时增加餐时胰岛素以控制血糖。因为甘精胰岛素主要提供基础胰岛素降低 FPG,更适合于餐后胰岛功能较好的患者,所以基线时病程较短、β细胞功能相对较好的患者,转换治疗后更易促成血糖达标。

本研究作为 20 周的「2 转 1」临床观察,为个体化的胰岛素优化治疗方案提供了证据。

参考文献:

Zhang Y, Xie YJ, Meng DD, et al. Diabetol Metab Syndr. 2014,6(1):37-44

458
您可以对本篇文章进行评级
专业性
实用性

评论区