SU前沿速递

磺脲类药物治疗2型糖尿病的药物经济学评价

糖尿病是一种需要终生治疗的慢性疾病, 如果血糖控制不佳,会引起各种急慢性并发症,给糖尿病患者和国民经济带来沉重负担。据报道 [1],美国 2012 年糖尿病药物花费为 1.83 亿美元,占所有处方药的 11.8%。当前可选的降糖药物种类多样,包括二甲双胍、磺脲类药物、 DPP-4 抑制剂类、 GLP-1 受体激动剂、 α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、格列奈类、胰岛素等。相关指南 [2] 推荐,二甲双胍是 2 型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基础用药,若患者无使用禁忌,联合治疗的方案中应包括二甲双胍。而磺脲类药物是发现最早和使用最广泛的口服降糖药物之一,多年的临床应用为磺脲类药物的疗效和安全性积累了丰富的经验,但对经济性的研究较缺乏。本文通过系统性证据检索,对磺脲类药物联合二甲双胍治疗 2 型糖尿病患者的经济学进行评价,以期为临床合理用药和降低医疗费用提供参考。
 

1 研究方法 
1.1 检 索 方 法 与 策 略 计 算 机 检 索 P u b M e d 、E m b a s e、中国知网和万方医学网,英文检索词包括「sulfonylureas or glimepiride or gliclazide or glipizide or gliquidone or glibenclamide」 and 「costeffectiveness or pharmacoeconomics」;中文检索词包括「磺脲类或格列美脲或格列齐特或格列吡嗪或格列喹酮或格列本脲」和「成本-效益或经济学」。各数据库检索时限为 2007 年至今。
 

1.2 文献纳入标准 检索范围为磺脲类药物联合二甲双胍治疗 2 型糖尿病患者的经济学评价以及成本-效益分析的随机对照实验、系统综述以及 Meta 分析并查找符合条件的引用文献。随机对照试验的研究对象必须是成年 2 型糖尿病患者,实验组为磺脲类药物联合二甲双胍治疗,对照组为安慰剂或其他降糖药物联合二甲双胍治疗。检索结果如图 1 所示。

2 结果 
 

2.1 检索结果 纳入文献 13 篇,其中英文文献 4 篇,中文文献 9 篇,有多篇文献涉及磺脲类药物联合二甲双胍与其他多个降糖药物联合二甲双胍的比较。文献检索结果如表 1 所示。本文将对磺脲类药物联合二甲双胍与其他药物联合二甲双胍的经济学比较作介绍。

2.2 不同磺脲类药物联合二甲双胍的比较 近年来,磺脲类药物的新品种、新剂型不断出现,各种磺脲类药物的药代动力学、药效、不良反应等方面均存在差异,其经济性也不同。目前临床使用较多的磺脲类药物主要有格列美脲、格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特等。不同磺脲类药物联合二甲双胍的经济学比较研究共有 5 篇,都来自中国,成本内容大多仅限药品费用,结果指标大多采用了成本-效果比 (具体参数及比较结果见表 2)。这些研究结果提示,格列本脲联合二甲双胍具有最显著的成本-效果比,但格列齐特联合二甲双胍、格列吡嗪联合二甲双胍临床疗效更佳,低血糖发生率更低。而格列美脲联合二甲双胍与格列齐特联合二甲双胍的治疗成本差异不大,但格列美脲联合二甲双胍的经济性更佳。

2.3 磺脲类药物联合二甲双胍 vs DPP-4 抑制剂联合二甲双胍 DPP-4 抑制剂是一种基于肠促胰素的新型口服降糖药,不仅具有胰岛素促分泌效应,还有减少低血糖、不增加体重、改善糖脂代谢、减少β细胞凋亡等优点 [8,9]。磺脲类联合二甲双胍与 DPP-4 抑 制剂联合二甲双胍的经济学研究有 3 篇,与国内研究不同,结果指标大都采用了质量调整生命年,研究的具体模型参数见表 3。

美国的研究 [1] 认为达到相同的质量调整生命年,磺脲类药物联合二甲双胍相比 DPP-4 抑制剂联合二甲双胍,对于女性和男性分别可少花费 141 美元和 160 美元。但英国的研究 [10] 认为,阿格列汀联合二甲双胍相比磺脲类联合二甲双胍可获得更好的质量调整生命年以及增量成本-效果比。加拿大的研究 [11] 则认为,虽然目前的研究表明磺脲类药物联合二甲双胍具有较好的成本-效果比,但 DPP-4 抑制剂上市的时日尚短,其安全性还有待时间的考证。也许将来的实验数据能完善 DPP-4 抑制剂的临床获益和不良反应,使其成为更具经济性的选择。
 

2.4 磺脲类药物联合二甲双胍 vs GLP-1 受体激动剂联合二甲双胍 英国一项研究 [12] 利用部分利拉鲁肽全球Ⅲ期临床试验数据,使用 CORE 糖尿病模型,评估并发症的发生率、预计寿命、质量调整生命年和总成本。结果表明利拉鲁肽 (1.2 mg 和 1.8 mg) 联合二甲双胍相比格列美脲联合二甲双胍分别平均增加 (0.32±0.15) 和 (0.28±0.14) 个质量调整生命年,在患者的一生中可增加 (3003±678) 英镑和 (4688±639) 英镑的成本。在意愿支付值为 20000 英镑时,相比格列美脲联合二甲双胍,在 88% 和 65% 的事件中,利拉鲁肽联合二甲双胍会被作为更具经济性的选择。当意愿支付值升至 30000 英镑,这一比率也将提升至 93% 和 83%。敏感度分析提示,影响利拉鲁肽的成本-效益关键因素是收缩压、体重和胆固醇水平,而糖化血红蛋白 (hemoglobin A1c,HbA1c) 水平对此的影响很小。

国内一项研究 [13] 同样利用利拉鲁肽全球Ⅲ期临床试验的临床数据比较 1.2 mg 利拉鲁肽 (每日 1 次) 联合二甲双胍与格列美脲联合二甲双胍成功治疗 1 例患者的成本。成本包括药物、针头、自我血糖监测,以及处置严重不良事件、低血糖事件和体重干预的成本,效果指标为第 26 周末达到 HbA1c<7%、无体重增加和无低血糖事件为有效复合终点的达标率,并进行单因素敏感度分析。结果表明,利拉鲁肽组可使更多患者达到复合终点,利拉鲁肽成功治疗 1 例患者所需成本小于格列美脲治疗方案。但美国的研究表明 [1] 磺脲类药物联合二甲双胍与胰岛素的经济性优于 GLP-1 联合二甲双胍与胰岛素。相比磺脲类药物,为达到每个质量调整生命年,使用 GLP-1 对于女性和男性来说分别将多花费 191 美元和 216 美元。利拉鲁肽联合二甲双胍与磺脲类联合二甲双胍的经济性研究结果并不统一,且其目前在中国为自费药品,价格高昂,对于中国患者来说,接受度不如磺脲类药物。
 

2.5 磺脲类药物联合二甲双胍 vs α-糖苷酶抑制剂联合二甲双胍 加拿大的研究 [11] 表明当意愿支付值高于 12000 美元/质量调整生命年时,磺脲类药物联合二甲双胍的成本-效益高于α-糖苷酶抑制剂联合二甲双胍。在国内,天津 [6]、宁夏 [14] 和辽宁 [15] 的研究也表明格列吡嗪缓释片联合二甲双胍、格列本脲联合二甲双胍的成本-效果都优于阿卡波糖联合二甲双胍。
 

2.6 磺脲类药物联合二甲双胍 vs 噻唑烷二酮类联合二甲双胍 加拿大的研究 [11] 表明,相比噻唑烷二酮类药物,即使磺脲类药物需要更多用于测试血糖的花费,其仍具有最佳成本-效果分析。原因之一是噻唑烷二酮类药物可引起充血性心力衰竭的不良反应,使其成本增加。国内也有研究表明 [6] 格列吡嗪缓释片联合二甲双胍的成本-效果优于罗格列酮联合二甲双胍。
 

2.7 磺脲类药物联合二甲双胍 vs 格列奈类联合二甲双胍 磺脲类药物联合二甲双胍与格列奈类联合二甲双胍的经济学研究有 2 篇。天津的研究 [6] 认为格列吡嗪缓释片联合二甲双胍的成本-效果优于瑞格列奈联合二甲双胍。北京一项研究 [16] 提示,格列奇特+二甲双胍的成本效益比最低 (204.8 元),低于瑞格列奈+二甲双胍的成本效益比 (255.5 元),其成本-效果比也低于后者 (9.41 元)。上述两项研究提示磺脲类联合二甲双胍从成本-效果比或增量成本-效果比来看,均优于格列奈类联合二甲双胍。

2.8 磺脲类药物联合二甲双胍 vs 胰岛素联合二甲双胍 加拿大的研究 [11] 表明,磺脲类药物与预混胰岛素可获得相同的质量调整生命年和增量质量调整生命年,但所需支付的成本分别为 40669 美元和 52367 美元,磺脲类药物的成本远低于预混胰岛素。
 

3 讨论 
糖尿病是终身性疾病,长期药物治疗的成本较高,应从药物经济学的角度来选择药物,使患者在适当的经济负担下获得最大限度的益处。当前,糖尿病患者数量大幅增加,降糖药物的选择也显得日益重要。很多研究表明 [11] 磺脲类药物与其他降糖药物具有相似的降糖效力,却具有较高的成本-效果比,主要原因是磺脲类药物的价格相对较低,疗效较好,并且具有长期临床使用经验,而磺脲类药物引起的低血糖反应一般比较轻微,通常不需增加医疗费用。因此,尽管糖尿病患者需要个体化的 治疗,磺脲类药物仍是个较好的选择。目前,新型的、昂贵的降糖药物已广泛使用,糖尿病患者在获益并不明显的同时带来了更多医疗费用的支出。若这些费用能用于其他更具成本-效益的治疗糖尿病的措施,患者将受益更多。
 

文章内容转载自药品评价杂志2017年第11期

参考文献 
[1] Zhang Y, McCoy RG, Mason JE, et al. Second-Line Agents for Glycemic Control for Type 2 Diabetes: Are Newer Agents Better?[J].Diabetes Care, 2014, 37(9): 1338-1345.
 

[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版)[J]. 中国糖尿病杂志, 2014, 6(7): 477-498.
 

[3] 姚苏宁, 严小惠, 周菊芝, 等. 二甲双胍合用磺脲类降糖药治疗 2 型糖尿病的成本-效果分析 [J]. 心脑血管病防治, 2009, 9(3): 211-212.
 

[4] 陈丽芬. 老年糖尿病患者药物治疗方案的药物经济学对照研究 [J]. 临床与实践,2014, 12(18): 50-51.
 

[5] 沈斌. 3 种不同用药方案治疗社区 2 型糖尿病的成本-效果分析 [J]. 中国初级卫生保健, 2009, 23(11): 41-42.
 

[6] 贺桂泉, 岳刚, 陈振瑾.5 种口服用药方案治疗 2 型糖尿病的成本-效果分析 [J]. 天津药学, 2007, 19(3): 50-52.
 

[7] 韩本高. 格列齐特和格列吡嗪治疗 2 型糖尿病的 Meta 分析 [D]. 郑州: 郑州大学制药工程系, 2015: 1-32.
 

[8] Amate JM, Lopez-Cuadrado T, Almendro N, et al. Effectiveness and safety of glimepiride and iDPP4, associated with metformin in second line pharmacotherapy of type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis[J]. Int J Clin Pract,2015, 69(3): 292-304.
 

[9] 江华, 尹士男.DPP-4 抑制剂不能替代磺脲类药物 [J]. 药品评价, 2012, 9(34): 44-47.

[10] Gorden J, McEwan P, Hurst M, et al. The Cost-Effectiveness of Alogliptin Versus Sulfonylurea as Add-on Therapy to Metformin in Patients with Uncontrolled Type 2 Diabetes Mellitus[J]. Diabetes Ther, 2016,7(4): 825-845.
 

[11] Klarenbach S, Cameron C, Singh S, et al. Cost-effectiveness of second-line antihyperglycemic therapy in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin[J]. CMAJ, 2011, 183(16): 1213-1220.
 

[12] Davies MJ, Chubb BD, Smith IC, et al. Cost-utility analysis of Liraglutide compared with sulphonylurea or Sitagliptin, all as add-on to metformin monotherapy in Type 2 diabetes mellitus[J]. Diabetic Medicine, 2012, 29(3): 313-320.

[13] 胡春阳, 韩晨, 刘方, 等. 利拉鲁肽与罗格列酮、格列美脲、艾塞那肽和甘精胰岛素治疗型糖尿病患者的短期成本-效果比较 [J]. 中国药物经济学, 2014, 4: 9-13.
 

[14] 张邦升, 沈万香, 王虹, 等.4 种方案治疗社区 2 型糖尿病患者成本-效果分析 [J]. 宁夏医科大学学报, 2013, 35(8): 906-909.
 

[15] 李晖. 4 种口服用药方案治疗 2 型糖尿病的成本-效果分析 [J]. 中国药业, 2008,17(3): 34-35.
 

[16] 沈丹, 吕娟丽, 刘洋, 等. 二甲双胍分别配伍 4 种降糖药方案治疗 2 型糖尿病的成本-效果分析 [J]. 武警医院, 2010, 21(6): 514-518.

1,140
您可以对本篇文章进行评级
专业性
实用性

评论区

学习
发表于 2018-08-31
(0) 回复 取消