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【Diabetes Care】DCCT/EDIC 研究 30 年:T1DM 患者强化治疗和常规治疗长期低血糖发生率趋近

DCCT 是一项多中心随机对照试验,纳入 1983 年至 1989 年间 1,441 名年龄 13-39 岁的 T1DM 患者,比较了强化治疗(每日 ≥ 3 次的胰岛素注射或胰岛素泵治疗)和常规治疗对早期微血管并发症发展的影响,治疗为期 6.5 年。

DCCT 结束后,所有参与者进行强化治疗,并接受社区医疗服务提供者的糖尿病护理, 其中 98% 的参与者(n = 1,394)进入了 EDIC 研究,随访了近 20 年。DCCT 期间的 SH 发生率每季度报告一次,EDIC 期间每年报告一次。记录 SH 发生的危险因素。

DCCT 结束时,65% 的强化治疗组患者、35% 的常规治疗组患者至少发生了一次 SH。相反,EDIC 研究的 20 年间,两组中均有约 50% 的参与者至少发生一次 SH,此时参与者 SH 发生率趋于稳定,曾在 DCCT 期间接受强化治疗的患者亦如此。

l  强化治疗组和常规治疗组随访 20 年后 SH 发生率趋于相同

在 DCCT 期间,强化治疗组 SH 发生率约为常规治疗组 SH 发生率的三倍。在 EDIC 期间,常规治疗组 SH 发生率升高,强化治疗组下降,随访 20 年后,两组之间 SH 事件发生率无显著差异。

两组 DCCT 及 EDIC 期间 SH 发生状况

l HbA1c 和前期治疗 SH 史是低血糖的主要危险因素

在校正其他因素后,DCCT 期间的 SH 史是两组进入 EDIC 期后 SH 首次发作风险的主要预测因素。

DCCT 期间 SH 史对 EDIC 期间 SH 发作的影响

此外,EDIC 期间的 HbA1c 水平作为时间依赖性协变量,在两组中也是 EDIC 期间 SH 风险的主要影响因素。进入 DCCT 时为青少年的患者在 EDIC 期间发生 SH 的风险也增加。相反,持续皮下胰岛素输注与标准治疗和计量吸入器的使用降低了 EDIC 期间 SH 的风险。

总之,虽然 DCCT/EDIC 队列中的 SH 事件发生率似乎随着时间的推移逐渐下降并趋于稳定,但是对于使用当前治疗技术的 T1DM 患者来说,即使病程较长,SH 仍是一个无处不在的威胁,其发生率约 36~41 次/100 患者-年。此外,此前发生过一次或多次 SH 事件是未来 SH 事件发生的最强预测因素。

【作者见解】

两组在 EDIC 期间 SH 发生率趋近的主要原因是,EDIC 期间两组 HbA1c 水平趋于相似。与 DCCT 期间相比,EDIC 期间 HbA1c 达到目标 7.0% 后,SH 的发生率低得多。这一发现与新型胰岛素类似物及改善血糖监测的随机临床试验结果一致,表明在不增加 SH 风险的情况下可以获得较低的 HbA1c。糖尿病管理和其他临床试验的进展也显示了支持糖尿病强化治疗教育项目的重要性。因此,患者或可参加经过培训的内科医师和经认证的糖尿病教育者量身定制的糖尿病教育,从而减少低血糖发生率。

T1DM 中 SH 的风险增加与低血糖或血糖水平下降的生理反应相关。在 T1DM 患者血糖下降后,胰岛素分泌抑制受损,且胰高血糖素释放也减弱或不存在,释放肾上腺素诱导肝脏释放葡萄糖是最终的防御手段。患者对抗低血糖症状的肾上腺素释放也受损,或其释放的血糖阈值降低,这种情况被称为低血糖相关自主神经功能衰竭(HAAF)。HAAF 可增加后续 SH 风险。

虽然 HAAF 的存在与否并不能在 DCCT 或 EDIC 中直接确定,但本研究表明,对即将发生的低血糖的生理和行为反应可随着时间的推移保持稳定(或至少不会恶化),且 HAAF 发展的风险不随着糖尿病病程的增加而增加。

(Gubitosi-Klug RA, Braffett BH, White NH, et al. Diabetes Care 2017,40(8):1010-1016)

 

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