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Camillo Golgi 奖撷珍——反复低血糖:糖尿病的长期并发症

2017 年 EASD 年会专题

S04-32nd Camillo Golgi Lecture: Recurrent hypoglycaemia in diabetes: the long-term complications

9 月 12 日 Roma Hall

1922 年,胰岛素首次作为商品,正式应用于糖尿病的治疗,然而研究证实,接受胰岛素治疗的糖尿病患者由于负反馈调节受损,更易发生低血糖,且不论是总体低血糖事件还是严重低血糖事件,1 型糖尿病(T1DM)患者的低血糖发生率均远远高于 2 型糖尿病(T2DM)患者。

l  低血糖的危害深远

就短期危害而言,低血糖发病急,影响患者情绪与日常生活。此外,低血糖引起的昏迷、抽搐等易对大脑认知功能与心理产生影响,跌倒或意外易造成骨折、骨骼错位或驾驶事故。

低血糖带来的长期影响可能更为严重,不仅降低患者的生活质量、造成恐惧心理并降低治疗的依从性,还会影响患者的就业、驾车、个人社交关系,导致认知能力下降,甚至引起负反馈调节受损、低血糖意识受损等慢性综合征。

另外,早在 1985 年,就已展开了关于低血糖是否加剧糖尿病并发症的热议。现有证据显示,低血糖会增加糖尿病患者大血管及微血管并发症的风险,导致心肌缺血、心律失常或心力衰竭,促进临床前动脉粥样硬化的发生,还可能增加玻璃体出血风险。

低血糖对神经系统的影响

l  低血糖症状表现不一,影响因素众多

随着血糖水平的降低,会出现不同的低血糖生理反应。

不同血糖水平低血糖的生理反应

生理、心理及认知方面的诸多因素都可能影响低血糖症状,如不同年龄糖尿病患者的低血糖症状表现不同,儿童通常表现为行为性症状,成人表现为非特异性症状,而老年人则会出现视觉障碍、动作不协调等神经系统症状。

此外,低血糖的部分症状与高血糖相似、不同个体间的低血糖症状也不尽相同,且个体对于低血糖症状的感知不一、低血糖症状随着糖尿病病程的进展也在发生改变。

l  低血糖意识障碍的评估与管理

低血糖意识障碍,临床上也称「无症状性低血糖」,是指患者意识到发生急性低血糖的能力降低,表现为感知到的症状强度和次数减少、症状改变和/或出现未能解释的症状,会增加严重低血糖的风险。临床数据表明,20-25% 的成人 T1DM 患者和<10% 的接受胰岛素治疗的 T2DM 患者存在低血糖意识障碍。

低血糖意识障碍的发生,可能是由于中枢神经系统适应性改变(长期或反复暴露于低血糖引起)、中枢神经系统负反馈衰竭(负反馈调节受损、低血糖相关的自主神经衰竭)所致。

低血糖意识障碍:中枢神经系统适应性改变

评估

临床上常通过病史、观察者(尤其是亲属)记录、血糖监测数据以及经过验证的评分系统来评估患者的低血糖意识。临床医生评估患者低血糖意识的方法众多,包括 Gold 评分、Clarke 评分、Pendersen-Bjergaard 评分、DAFNE 低血糖意识等级、低血糖意识问卷以及低血糖评分等,其中以 Gold 评分和 Clarke 评分较为经典,且这两种方法间具有良好的一致性。

Gold 评分法:只有一个问题——「当您开始出现低血糖时,您知道吗?」,回答基于里克特分数,从 1 到 7,1 表示通常能够觉察到,7 表示不能够觉察到。若分数 ≥ 4,提示有低血糖意识障碍。

Clarke 评分法:包括 8 个问题,分别为低血糖症状的存在、低血糖症状的消失、无法自我治疗的频率、6 个月内严重低血糖频率、12 个月内发生昏迷/抽搐频率、上月发生血糖<3.9 mmol/L 且有/无低血糖症状的频率、症状出现时的血糖水平、通过症状辨别低血糖的能力。若评分 ≥ 4 分,提示有低血糖意识障碍。

管理

那么,如何管理低血糖意识障碍?Brian M. Frier 教授指出,可选择低血糖风险较低的胰岛素类似物,或可通过避免设定过于严格的血糖控制目标、加强血糖监测及对患者的教育、选择胰岛素持续皮下输注以及胰腺、胰岛细胞移植等方法来降低糖尿病患者的低血糖风险。

参考文献

2017 EASD S04-Recurrent hypoglycaemia in diabetes: the long-term complications

 

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