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[2017EASD专家点津]一文告诉你甘精胰岛素剂量调整与测空腹C肽有多重要!

 

会议快讯:随着临床科研的深入,不断有2型糖尿病胰岛素治疗的新概念被提出。在第53届EASD年会上,Martin Pfohl教授和David Owens教授分别从甘精胰岛素剂量调整与空腹C肽预测甘精胰岛素治疗疗效与安全性角度,就胰岛素治疗新概念发表了精彩演说,同时也为胰岛素治疗带来新的启示。我们也特别邀请了郑少雄教授就胰岛素剂量调整及空腹C肽对胰岛素剂量调整的预测价值进行了点评。

 

2017年EASD年会专题

 

OP13-77 Real-world titration of insulin glargine in type 2 diabetes patients poorly controlled on oral antidiabetic drugs: an analysis in 2308 patients

 

OP13-75 Association of fasting C-peptide levels with glycaemic efficacy and risk of hypoglycaemia in people with type 2 diabetes commencing insulin glargine 100 U/ml

 

9月13日 Roma Hall

 

 

对于血糖控制不佳的T2DM患者,可增加甘精胰岛素剂量1

 

剂量调整与优化研究(TOP)-1是一项在德国821所初级保健中心开展的为期12个月的前瞻性观察性研究,纳入起始甘精胰岛素联合口服降糖药(OAD)治疗的2型糖尿病(T2DM)患者,主要终点是空腹血糖(FBG)≤110 mg/dL和/或达到预设的HbA1c目标。该研究的亚组分析共纳入2,308例T2DM患者,将患者根据第1个月内剂量调整程度分为4组:无调整组,剂量增加1-4 IU组,剂量增加5-8 IU组以及剂量增加>8 IU组,以探索真实世界中血糖控制不佳的T2DM患者甘精胰岛素剂量调整的特征与获益。

 

剂量调整幅度大的患者更年轻,BMI、FBG及HbA1c更高

 

真实世界中剂量增加>8 IU的患者仅占12%。与无调整组相比,剂量增加>8 IU组患者更年轻,男性患者较多,且BMI指数、FBG及HbA1c水平更高。

 

甘精胰岛素剂量调整患者的基线特征

 

 

 

剂量增加>8 IU组患者HbA1c、FBG降幅更大

 

各组实现主要终点的患者比例无显著差异(分别为65.0%、68.4%、66.7%、62.9%)。与无调整组患者相比,剂量增加>8 IU组患者HbA1c、FBG降幅更大。

 

12个月内HbA1c变化趋势

 

 

12个月内FBG变化趋势

 

 

此外,研究期间,各组患者的低血糖发生率无显著差异。

 

Martin Pfohl教授强调真实世界中临床医生在剂量调整过程中多较为保守,积极调整甘精胰岛素剂量可进一步改善血糖,且不增加低血糖风险,提示临床医生应加强甘精胰岛素的剂量调整。

 

专家点评

 

2型糖尿病胰岛素治疗中基础胰岛素用量不足是血糖控制不好的重要原因​

 

2型糖尿病的胰岛素治疗是非常重要的一个治疗手段,目前很多糖尿病病人,应用胰岛素治疗,甚至强化胰岛素治疗,血糖并未得到及时的控制。

 

主要原因是基础胰岛素用量不足,餐时和基础分配比例未能完全符合病人状况。本次EASD会上德国一项研究所示,增加胰岛素剂量至0.7 IU/kg,血糖才能控制,所以目前基础胰岛素用量不足是一个很重要的原因。一般来说,强化胰岛素治疗的餐时胰岛素和夜间基础胰岛素比例应六四分(60%餐时+40%基础),甚至五五分(50%餐时+50%基础),基础胰岛素控制好空腹血糖,餐后血糖也会有相应的下降,基础胰岛素起始剂量可以从0.1 IU/kg、0.2 IU/kg甚至0.3 IU/kg开始,而真实世界中起始剂量偏小,且调整不及时。

 

剂量调整应从空腹血糖达标开始

 

我国存在胰岛素使用不合理的问题,有的是该用的没有用,有的是剂量过多。剂量不足,未根据病人血糖状况设定调整时间,基础剂量偏少,这是一个非常大的问题。起始剂量从0.1 IU/kg、0.2 IU/kg还是0.3 IU/kg,存在个体化差异,应根据糖化血红蛋白水平或空腹血糖和餐后血糖水平决定起始剂量。应根据病人的实际情况来调整胰岛素剂量,血糖是重要依据,德国真实世界研究分成4组:不调整、1-4 IU、5-8 IU、>8 IU,结果发现在不同的状态下,部分病人血糖能够很快达标,包括糖化血红蛋白和空腹血糖,研究中有患者调整>8 IU且低血糖发生仍较少,值得我们特别关注。

 

空腹C肽水平可预测甘精胰岛素联合OAD的疗效和安全性2

 

David Owens教授及其团队进行了一项汇总分析旨在评估基线空腹C肽水平对甘精胰岛素联合OAD的疗效和安全性的预测价值,研究设计详见下图。

 

研究设计

 

该项汇总分析共纳入了16项RCTs(研究周期≥24周)中的2,165例患者(男性54%)数据,探讨起始甘精胰岛素联合口服降糖药治疗时,不同空腹C肽水平对治疗有效性和安全性结局的预后价值。

 

研究根据起始甘精胰岛素治疗时的基线空腹C肽水平分为4组:最低组≤0.40 nmol/L,次低组>0.40-1.20 nmol/L,次高组>1.20-2.00 nmol/L,最高组>2.00 nmol/L,对24周时的治疗结局进行分层分析。

分析显示,较低的C肽水平与糖尿病病程更长、BMI更低和FPG更高相关。

 

此外,基线C肽最低组患者的基线HbA1c略高、剂量调整最少且最终的甘精胰岛素剂量最低、HbA1c降幅最小(最低组1.34% vs. 次低组1.54%,次高组1.52%,最高组1.40%),故终点时达到HbA1c<7%的患者比例最低(最低组26% vs. 次低组43%,次高组42%,最高组44%)。总体、夜间和严重低血糖方面,C肽水平越低,低血糖的发生率和发生频次越高。

 

结果证明,基线空腹C肽水平可能有助于预测起始甘精胰岛素治疗后的低血糖发生情况、胰岛素剂量和血糖控制情况。 总之,空腹C肽水平可帮助甘精胰岛素治疗患者在最小化低血糖风险情况下实现血糖控制,并指导甘精胰岛素的起始与调整剂量。

 

 

专家点评

C肽水平是胰岛素剂量调整的重要依据

 

胰岛素原裂解出C肽以后变成真胰岛素,C肽代表体内真正的胰岛素水平。在临床胰岛素测定中,注射胰岛素、胰岛素原和真胰岛素都能参与测定,而C肽只代表体内自己分泌的胰岛素,因此胰岛素治疗中C肽水平的测定非常重要。

 

编者按

基础胰岛素是治疗T2DM的重要方案,当疾病进展到一定程度时,应该进行胰岛素治疗。但因为低血糖等安全性问题让临床医生在剂量调整时有诸多顾虑,真实世界研究显示积极调整胰岛素剂量使血糖控制效果更好,且并不增加低血糖风险。对于一些低血糖风险较大的患者,可以根据其空腹C肽水平更好的进行管理,防止低血糖发生。

 

参考文献

1. 2017 EASD 0P13-77: Real-world titration of insulin glargine

2. 2017 EASD 0P13-75: Association of fasting C-peptide levels

 

 

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