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【Lancet Diabetes Endocrinol】糖尿病骨病,微血管疾病的另一种表现?

 

 

  • 1型/2型糖尿病骨折风险增加与微血管并发症相关

过往研究显示,1型/2型糖尿病患者的微血管并发症与骨折风险增加相关 。通过传统骨密度(BMD)检测方法并不能完全评估出1型/2型糖尿病患者持续增加的骨折风险,而且过往一些针对微血管疾病患者的骨密度测量的研究结果存在不一致性,并不能完全解释这些患者骨折风险的持续增加。另外跌倒虽会导致这些患者骨折风险增加,也并不足以完全解释这一现象。因此,可能存在一些其它因素导致这些患者骨折风险的增加,如骨结构改变。

 

有研究发现,与健康人群和未发生微血管并发症的1型糖尿病患者相比,发生微血管并发症的1型糖尿病患者的体积骨密度(vBMD)和骨微结构受损更严重。另一项横断面研究发现,无微血管并发症的2型糖尿病患者的桡骨与胫骨的骨小梁和皮质vBMD与年龄、性别匹配的健康人群相似,而存在微血管并发症的2型糖尿病患者皮质vBMD显著受损,进而导致皮质更薄、更具多孔性。该研究提示,皮质受损可能并非是所有2型糖尿病患者的特征,而是存在微血管并发症的亚组的特征。

 

三种人群骨小梁和皮质层图像

 

 

有确切证据表明,高血糖与微血管疾病之间存在因果关系,而且血糖控制对于预防微血管并发症非常重要。然而一旦发生微血管疾病后,即使进行严格血糖控制以使血糖正常化,机体器官功能仍不可避免地出现损伤。若糖尿病骨病属于微血管疾病,这一结论将可部分解释文献中关于代谢控制对糖尿病患者BMD和骨折风险影响的不一致结论。

 

  • 糖尿病患者骨病的病理生理机制

 

1型/2型糖尿病患者骨病存在共同的危险因素,如长期或间接性高血糖、晚期糖基化终末产物(AGEs)蓄积等。此外,1型/2型糖尿病中存在三个关键差异,可以解释这两类存在微血管疾病的糖尿病患者骨骼表型的差异:1. 糖尿病发病年龄差异。1型糖尿病发病年龄更小,2型糖尿病发病年龄较大;2. 胰岛素浓度差异。1型糖尿病胰岛素分泌不足,2型糖尿病存在高胰岛素血症;3. 肥胖等合并症存在差异。1型糖尿病患者较少肥胖,2型糖尿病中肥胖更为常见。

 

糖尿病骨病可能的病理生理机制

 

 

  • 微血管疾病骨结构的关系模型

 

1型糖尿病确诊时,明显骨丢失现象已经存在,而且在最初几年骨丢失的进展速度较快(可能与早期胰岛素分泌不足和/或糖尿病控制不佳导致代谢环境恶化有关)。迟发性骨丢失常在微血管并发症发病时发生,由于发生在峰值骨量增生之前或最初的骨丢失尚未稳定的时候,故骨丢失常发生在骨小梁和皮质间隔中。

 

2型糖尿病在诊断前后的最初几年内,由于胰岛素抵抗和继发的高胰岛素血症,因此其骨小梁和皮质指数要高于非糖尿病人群。随后,随着高胰岛素血症减少、代谢失调和微血管并发症的发生,骨丢失发生,表现为骨量下降、骨微结构恶化,导致骨骼脆性增加。这种骨丢失主要发生在皮质间隔(皮质孔隙度增加),这与微血管病变加速年龄相关的骨丢失这一假说一致。

 

1型/2型糖尿病对骨骼的影响模型

 

 

为确认微血管疾病是否是糖尿病骨病的核心或促成因素,未来还需要开展长期的前瞻性研究(需在发生微血管并发症之前开展),并且还需要与大规模的流行病学研究相结合,以便更好地了解微血管并发症与骨折风险之间的相关性。此外,还需要有骨脉管系统中微血管变化与骨微结构同时受损的相关性方面的组织学证据,来更好地支持糖尿病骨病是糖尿病微血管并发症临床谱系的延伸这一假说。最后,评估骨骼性能(如显微硬度)的新方法可用来更好地了解糖尿病和微血管疾病对骨骼的影响。

 

作者见解

 

如果糖尿病骨病的确是一种微血管并发症,这将为糖尿病患者的骨病筛查研究开创一个先例,并且可能在其它合并症(如糖尿病眼病)发生的早期阶段即开始治疗。糖尿病患者骨骼脆弱和微血管并发症之间相关性的详尽因素,强调需要更多研究来了解两者间的相关性,并促进将微血管并发症纳入已建立的骨折风险评估方法中。

 

参考文献

Shanbhogue VV,  Hansen S, Frost M, Brixen K, Hermann AP. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 May 22

 

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