病例特点

1. 患者女，66 岁，因「发现血糖高 6 年，胸闷、乏力半月」就诊。

2. 现病史：6 年前查体发现空腹及餐后血糖均达诊断标准，诊断为「2 型糖尿病」, 曾服用磺脲类及二甲双胍，血糖监测不详。近 3 年服用消渴丸 6 粒/次，每日 3 次；二甲双胍 500 mg/次，每日 2 次，常于早餐后运动时出现明显心悸、出汗及饥饿，曾自测发作时血糖 3.4 mmol/L，进食后可缓解。

3. 既往史：1 年前因「急性下壁心肌梗死」住院治疗，住院期间行冠脉造影提示冠脉前降支中段狭窄 90%，予球囊扩张后放置支架一枚，诊断为「冠心病」。长期口服他汀、阿司匹林、氯吡格雷及单硝酸异山梨酯。

4. 个人史及婚育史无特殊。

5. 家族史：其母亲及一弟均患「糖尿病」，母亲曾于 81 岁时因跌倒致股骨骨折。

6. 体格检查：体重 75 kg，身高 165 cm，体重指数 27.5 kg/m2，血压 135/80 mmHg，发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，心肺查体无阳性发现，心率 66 次/分，腹软，腹部无明显包块，无明显压痛、反跳痛及肌紧张。四肢无水肿，肌力、肌张力正常，神经系统检查无阳性体征。

7. 辅助检查：胰岛素测定、肝肾功能、FPG、2 h PPG、HbA1c、血脂谱、尿微量白蛋白/尿肌酐（表 1）。腹部 B 超及心脏彩超未见明显异常，双下肢血管超声提示双下肢动脉硬化，颈部血管超声提示右侧颈动脉硬化。眼底检查糖尿病视网膜病变Ⅱ期。ECG 示轻度 ST-T 改变。骨密度示腰椎 1-2：T 值为-3.16。

8. 主要诊断

（1）2 型糖尿病 糖尿病性视网膜病变（Ⅱ 期） 糖尿病性周围血管病变

（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架植入术后）

（3）绝经后骨质疏松症（Ⅰ 型）

治疗经过

1. 降糖方案调整：停用消渴丸，给予格列美脲（1 mg/次，每日 1 次）起始，二甲双胍调整为 500 mg/次，每日 3 次。继续给予调脂、改善微循环、抗血小板、扩张冠脉、补充维生素 D 及钙剂等治疗。根据血糖监测情况，治疗第 8 天格列美脲调整为 2 mg/次，每日 1 次；治疗第 8 周继续调整格列美脲剂量为早餐前 2 mg，晚餐前 1 mg；治疗第 12 周格列美脲调整为 4 mg/次，每日 1 次。基线及治疗后指尖血糖、TG 及 HbA1c 监测如图（表 2），治疗过程中未发现有感知或可记录的低血糖事件。

2. 其它随访：骨密度测量提示 T 值较前升高。

病例讨论

2017 年美国临床内分泌医师协会 (AACE) 联合美国内分泌学会 (ACE) 发布的 2 型糖尿病管理共识指出，HbA1c＞7.5% 应该考虑二甲双胍联用另一种降糖药物。患者以二甲双胍+消渴丸（含格列本脲）治疗近 3 年，FPG、2 h PPG 及 HbA1c 仍高于目标值，且伴有低血糖发生，故应停用消渴丸，在二甲双胍基础上联用其它药物。

患者病例特征分析

患者具备老年 2 型糖尿病患者的常见特点，如合并基础疾病多，易发低血糖等。其基本特征总结如下：

•FPG 和 2 h PPG 均升高，HbA1c 较高（目标值为 6.5%-7.0%）

•低血糖风险高

•有母系骨折史，确诊为绝经后骨质疏松症

•合并冠心病、周围血管病变，心血管疾病（CVD）高风险

•超重

•高脂血症，残余部分胰岛功能

个体化治疗的方案选择

2017 年《中国 2 型糖尿病防治指南》指出，二甲双胍可与任何一种口服降糖药（OADs）联用，包括磺脲类（SUs）、格列奈类（glinides）、α-糖苷酶抑制剂（AGI）、二肽基肽酶-4 抑制剂（DPP-4i）、噻唑烷二酮类（TZDs）及钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）。针对患者的基本特征，结合不同 OADs 的降糖优劣，从个体化治疗的角度选择治疗方案（表 3）。

表3 不同OADs的治疗比较

可以看出，综合多方面因素，SUs 中的格列美脲对于该患者的治疗优势明显。不仅如此，格列美脲还有助改善胰岛功能，在胰外 GluT4 去磷酸化，提高其在细胞膜的表达，增加外周组织对葡萄糖的摄取，改善患者胰岛素抵抗。值得注意的是，当磺脲类药物与心肌 Kir6.2/SUR2A 受体结合时，使 KATP 通道关闭，影响了心肌的缺血预适应机制，不利于缺血时心脏的自我保护。格列美脲对胰腺 SUR 受体的选择性很高，对心肌上的受体选择性低，且快速可逆。格列本脲则与之相反。所以对于有缺血性心脏病的本例患者，应尽量选择格列美脲。
 

临床研究表明，88 例单用二甲双胍控制不良的 2 型糖尿病患者（HbA1C ≥ 6.5%，FPG ≥ 126 mg/dl，PPG ≥ 200 mg/dl）随机接受二甲双胍+维格列汀或二甲双胍+格列美脲，观察 12 周。单用二甲双胍控制不良的患者采用二甲双胍+格列美脲治疗效果非劣效于二甲双胍+维格列汀组合，且不良反应无明显差异。另外，相同剂量下，格列美脲促泌作用随着葡萄糖浓度的升高而增加，同时格列美脲的促泌作用也与药物剂量相关，在低葡萄糖浓度下，增加格列美脲的剂量，促泌作用却没有显著的增加，从而减少了低血糖的风险。一项为期 52 周、双盲、多中心 3 期临床研究，纳入 18 例 2 型糖尿病患者，采用格列美脲 8 mg/d 治疗，观察骨密度变化，均无显著降低。
 

从基础到临床，再到本例患者的随访过程，格列美脲的有效性和安全性都得到有力验证。
 

总结

对于具有一种或多种共患病或并发症的老年 2 型糖尿病患者，更需注重个体化治疗，兼顾其合并疾病、心血管危险因素的考量，谨慎作出治疗决策。格列美脲每日 1 次，有效控制空腹及餐后血糖，安全性高，依从性好，是值得选用的降糖药物。

• 参考文献
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• 3. Garber AJ,et al.CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICALENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM – 2017 EXECUTIVE SUMMARY.Endocrine Practice. 2017,23(2):207-238.
• 4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2018. Diabetes Care. 2018, 41(suppl 1):S1-S159.