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2型糖尿病降糖策略:如何1+1>2

本期作者  

上海市普陀区中心医院 内分泌科 副主任医师 陈琳

擅长领域:糖尿病慢性并发症早期诊治、骨质疏松症诊治
学术成就简介:核心期刊发表论文10余篇,SCI文章3篇,承担上海市教委课题、区科委课题,上海市医学会骨质疏松分会青年委员

 

病例特点  

1. 患者女,55岁,因“反复多尿、多饮、乏力9年余”就诊。

2. 现病史:9年前诊断为“2型糖尿病”,3年前因血糖控制不佳改为胰岛素治疗,现预混30R 24u,22u,每日两次。近2月服用二甲双胍1.0g/日。诉近2年体重增加10余公斤。

3. 既往史:否认高血压、冠心病等慢性疾病史。否认手术史,否认输血史、否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

4. 个人史及婚育史无特殊。

5. 家族史:兄长患糖尿病,胰岛素注射治疗。否认特异性家族遗传疾病。

6. 体格检查:体重74kg,BMI 28.1kg/m2,血压140/80mmHg,发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,心肺查体无阳性发现,心率70次/分,腹软,腹部无明显包块,无明显压痛、反跳痛及肌紧张。四肢无水肿,肌力、肌张力正常,神经系统检查无阳性体征。

7. 辅助检查:简易OGTT、血浆胰岛素水平、血脂、肝肾功能、尿微量白蛋白/尿肌酐(表1)。腹部B超示脂肪肝,颈动脉彩超示无名动脉斑块。

表1 主要辅助检查结果

8.主要诊断

(1)2型糖尿病  糖尿病肾脏病

(2)血脂异常

治疗经过  

1.初始降糖方案:停用预混30R,二甲双胍调整为850mg/次,2次/日;加用格列美脲4mg/次,1次/日,甘精胰岛素10u,睡前皮下注射。治疗后随访情况见表2。

2.防治并发症方案:阿托伐他汀钙片10mg/睡前,阿司匹林肠溶片100mg/日。

3.治疗1月后继续调整降糖方案:格列美脲5mg/次,1次/日,甘精胰岛素8u,睡前皮下注射。二甲双胍方案同前。调整后随访情况见表2。

4.治疗后血脂、胰岛功能、尿微量白蛋白/尿肌酐随访情况见表3,4。

表2 治疗后随访监测表

 

表3 治疗后血脂、尿微量白蛋白/尿肌酐随访监测表

 

表4 治疗后胰岛功能随访监测表

 

病例讨论  

评估患者疾病特征,确立控制目标

结合患者血糖、BMI、体重、低血糖风险、并发症评估其疾病特征包括:

•大剂量胰岛素控制血糖不佳,FPG、2hPPG及HbA1c较高;

•肥胖,且应用胰岛素后增重明显;

•胰岛功能检测提示可能存在外源性胰岛素过多;

•血管并发症检查提示患者可能存在大血管和微血管并发症;

患者属于中年女性,既往无心血管疾病,结合上述特点,根据2013版《中国2型糖尿病防治指南》推荐,血糖控制目标如下:FPG 4.4-7.0 mmol/L,非FPG<10.0 mmol/L,HbA1c<7.0%1

选择“1+1”方案的依据

患者使用较大剂量胰岛素血糖控制不佳,体重增加明显,故可加量二甲双胍。同时考虑减少胰岛素剂量,又能保证降糖疗效的治疗策略。《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》指出,正在接受预混胰岛素治疗(低于50U/d)的患者血糖控制不佳时,可考虑口服降糖药联合基础胰岛素治疗2

磺脲类是降糖效力最强的口服降糖药物之一,尤其是长效磺脲类格列美脲,每日1次,能全面降低FPG、2hPPG及HbA1c3。它既能生理性促进胰岛素分泌,又可改善胰岛素抵抗和胰岛功能,有助于减少外源性胰岛素用量4,5,6,7,8,9。因此不增加低血糖风险,减少患者体重增加10。另外,内源性胰岛素葡萄糖利用率更高,获益更多11。基础胰岛素中的长效人胰岛素类似物甘精胰岛素,每日1次,能更好地模拟生理性胰岛素分泌,减少低血糖风险2

因此考虑每日1次格列美脲联合每日1次甘精胰岛素治疗控糖,即“1+1”的治疗策略。

“1+1>2”的循证证据

•“1+1”方案降糖效力证据

一项为期24周、开放性、单组研究,入选了100例口服降糖药物治疗失败的日本2型糖尿病患者(HbA1c:8.0-11.0%,FPG≥7.78mmol/L),给予格列美脲3mg/天(早晨)+ 甘精胰岛素(睡前)初始剂量6U/天,并调整胰岛素剂量至FPG 4-5.56mmol/L。研究结果显示,HbA1c自基线显著下降1.5%(P<0.0001),FPG、PPG也自基线显著下降12。另一项研究表明,胰岛素治疗的患者加用格列美脲,可使更多中国2型糖尿病患者HbA1c达标13

•“1+1”方案减少胰岛素剂量证据

一项多中心、开放、自身对照研究,100例胰岛素治疗剂量≥50U/d(胰岛素单用或与≤2种非胰岛素促泌剂联合应用)的2型糖尿病患者,加用格列美脲治疗12周,胰岛素使用剂量显著减少(P<0.001)14

•“1+1”方案的安全性证据

一项回顾性调查研究,63例胰岛素治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者,分别接受胰岛素联合格列美脲(n=31)或单用胰岛素(n=32)治疗,结果发现格列美脲联合胰岛素不增加低血糖发生率15。另一项非盲、开放性、安慰剂对照试验研究,共纳入46例使用格列美脲和/或二甲双胍治疗血糖控制不佳的男性2型糖尿病患者,先将其中随机8人转换为安慰剂治疗,其余的原治疗不变,继而加用预混胰岛素。结果显示,与安慰剂相比,治疗组的体重增加均显著降低16

•“1+1”方案的依从性证据

一项系统综述包括1990年至2007年5月7日发表于PubMed, Cochrane 及卫生社会心理数据库上的文献,评估药物干预对于1型和2型糖尿病疗效的优劣影响。结果显示,一天一次,更有利于提高患者服药依从性17

总结  

“1+1”降糖方案在疗效、安全性、依从性上均体现出“1+1>2”的效果,适合本例患者选用。

 

参考文献

1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.

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3.郭晓蕙, 吕肖锋, 韩萍, 等. 格列美脲起始治疗对新诊断2型糖尿病患者的有效性和安全性: GREAT研究亚组分析,中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(12): 979-983.

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14.亚莫利临床研究协作组 .格列美脲联合胰岛素治疗2型糖尿病的多中心临床研究.国际内分泌代谢杂志 ,2010 ,30 (3) :151-154.

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