SU前沿速递

「二联」治疗,如何直击核心,相得益彰

本文作者
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吕文山 教授
擅长领域:
 
肥胖及血脂代谢异常、妊娠期糖尿病及糖尿病肾病
 
 
 
学术成就简介:
 
山东省医学会内分泌分会青年委员会副主任委员
 
山东省医学会科学普及分会委员
 
青岛市医学会内分泌专科分会委员兼青年委员会副主任委员
 
青岛市内分泌与代谢性疾病医疗质量控制委员会副主任委员

病例特点  

 

1. 患者 46 岁,男性,因「发现血糖升高 5 年,下肢麻木半年」就诊。

2. 现病史:5 年前因查体发现血糖高,空腹达 10 mmol/L,诊断为 2 型糖尿病。患者初期无明显口干、多饮,未积极诊疗,曾间断口服「中成药」治疗(具体不详),未系统监测血糖。2 年前感口干明显,伴全身乏力不适,体重稍下降,到当地医院就诊后,予以二甲双胍 0.5 g/次,每日 2 次,患者用药尚规律,症状明显改善。患者于半年前,无明显原因地出现双下肢麻木不适,有时视物模糊,偶测空腹血糖 8-10 mmol/L,未测餐后血糖,再次到当地医院就诊,予以调整二甲双胍为 0.5 g/次,每日 3 次,症状改善不著,来诊。门诊测随机血糖(餐后 2.5 小时)达 13 mmol/L。

3. 既往史:高血压病史 5 年,最高 180/100 mmHg,现服缬沙坦氨氯地平片(80/5 mg),每日 1 片;否认冠心病病史;否认手术史,否认输血史、否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

4. 个人史及婚育史无特殊。

5. 家族史:父亲患 2 型糖尿病,否认特异性家族遗传疾病。

6. 体格检查:体重 85 kg,身高 174 cm,BMI 28.1 kg/m2,腰围 120 cm,臀围 112 cm,腰臀比 1.07,血压 140/100 mmHg,发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,心肺查体无阳性发现,心率 70 次/分,腹软,腹部无明显包块,无明显压痛、反跳痛及肌紧张。四肢无水肿,肌力、肌张力正常,双下肢浅感觉减退,双侧足背动脉搏动减弱。

7. 辅助检查:OGTT、CPRT、血脂、肝肾功能、尿微量白蛋白/尿肌酐(表 1)。眼科检查眼底:视网膜病变,微血管瘤,伴硬性渗出。神经电生理检查:糖尿病性神经损害。双下肢动脉彩超:多发粥样斑块形成。

表 1 主要辅助检查结果

8.  主要诊断

⑴ 2 型糖尿病   合并糖尿病视网膜病变 II 期 合并糖尿病周围神经病变      

⑵  血脂异常

⑶  高血压病 3 级 (极高危险组)

 

治疗经过  

 

降糖方案在二甲双胍治疗基础上,加用格列美脲,根据血糖监测情况调整(表 2),治疗 1 年后治疗随访对比对比见表 3。

 

 

 

表 2 治疗经过及随访结果

 

 

 

表 3 治疗后随访对比

 

 

 

病例讨论  

 

二甲双胍联合用药方案的选择

 

国内外指南均建议,只要患者耐受、没有禁忌症,二甲双胍应尽量保留在 2 型糖尿病治疗方案 1,2。患者二甲双胍单药治疗血糖控制不佳,应进行二联治疗。患者特点为肥胖、伴血脂异常,空腹及餐后血糖整体偏高,同时 C 肽释放试验表明糖负荷后 C 肽分泌低平且高峰延迟,提示患者除存在胰岛素抵抗外,同时存在胰岛素分泌缺陷。

 

SU 是二甲双胍控制不佳的二联治疗的选择药物之一,也是我国常用的 2 种口服药联合方案 1,3。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是 2 型糖尿病发病的核心机制,二甲双胍能有效改善胰岛素抵抗,而 SU 可解决胰岛素分泌缺陷,二者联用在机制上可谓取长补短,相得益彰。

 

 

 

总结  

 

格列美脲:全面控糖,出类拔萃

 

本例患者空腹及餐后血糖均高,应优选长效类的 SU。在一项入选 11 例肥胖 2 型糖尿病患者的研究中,停用 2 周的 SU 后,改用格列美脲治疗,在基线时和治疗 4 个月时进行正常葡萄糖和高葡萄糖钳夹试验,结果发现格列美脲能同时促进第一相和第二相的胰岛素分泌 4。也就是说,长效类 SU 格列美脲可以完美解决本例患者胰岛素分泌缺陷,全面控制血糖。而且这种促泌是生理性的,即格列美脲促泌作用随着葡萄糖浓度的升高而增加 5

此外,与传统磺脲类的结合位点(140kDa 亚单位)不同,格列美脲与分子量更小的 SUR 65kDa 亚单位结合,结合速度、解离速度比传统磺脲类更快 6,借助上述两个方面的优势,格列美脲的低血糖风险更小。

再者,格列美脲还可通过诱导 GLUT4 去磷酸化,提高其在细胞膜上的表达,增加葡萄糖转运,增强外周肌肉、脂肪组织对葡萄糖的摄取,来改善胰岛素抵抗 7,协同二甲双胍作用。同时,有研究表明,与格列齐特、格列本脲和格列吡嗪相比,格列美脲更能改善胰岛素抵抗、提高胰岛素敏感性的作用亦更强 8,因此能够节约内源性胰岛素,不增加患者体重 9

综上所述,本例患者在二甲双胍基础上加用格列美脲后,血糖控制达标,体重无明显增加,未发生低血糖,赢得多重获益。二甲双胍联合格列美脲,机制互补、疗效与安全性兼备,是本例患者优选的联合降糖策略。

 

参考文献

1.  贾伟平,陆菊明,纪立农,等. 中国 2 型糖尿病防治指南(2017 版). 中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.

2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2018. Diabetes Care. 2018, 41(suppl 1):S1-S159.

3.  纪立农, 陆菊明, 郭晓蕙, 等. 中国 2 型糖尿病药物治疗现状与血糖控制的调查研究 [J]. 中国糖尿病杂志, 2012, 04(7):397-401.

4. M Korytkowski, A Thomas, L Reid, et al.Glimepiride improves both first and second phases of insulin secretion in type 2 diabetes.Diabetes Care,2002,25:1607-11.

5. Del Guerra S, Parentini C, Bracci C, et al.Insulin release form isolated, human islets after acute or prolonged exposure to glimepiride.Acta Diabetol,2000,37(3):139-41.

6. Kramer W, Müller G, Girbig F, et al.The molecular interaction of sulfonylureas with beta-cell ATP-sensitive K(+)-channels.Diabetes Res Clin Pract,1995,28 Suppl:S67-80.

7. Müller G.The molecular mechanism of the insulin-mimetic/sensitizing activity of the antidiabetic sulfonylurea drug Amaryl.Mol Med,2000,6(11):907-33.

8. Müller G, Satoh Y, Geisen K.Extrapancreatic effects of sulfonylureas—a comparison between glimepiride and conventional sulfonylureas.Diabetes Res Clin Pract,1995,28 Suppl:S115-37.

9. Wu GT, Wang L, Li J,et al.Effects of glibenclamide, glimepiride, and gliclazide on ischemic preconditioning in rat heart.Chin Med Sci J,2007,22(3):162-8.

 

 

 

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发表于 2018-04-20
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发表于 2018-04-13
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好文
发表于 2018-04-09
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好!
发表于 2018-04-07
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好!
发表于 2018-04-02
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糖化血红蛋白大于9.0,增加一联口服降糖药能降7.0以下,不多见
发表于 2018-03-30
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不错
发表于 2018-03-29
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发表于 2018-03-29
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内容很丰富
发表于 2018-03-27
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