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长效磺脲类:「多方位」助力严格控糖

本文作者
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王瑜 教授
毕业于白求恩医科大学,2013 年获天津医科大学内分泌代谢病博士学位,19 年来一直从事临床医疗及教学一线工作。
 
中国老年医学会内分泌代谢分会胰岛代谢学术工作委员会委员,天津中西医结合内分泌学会青年委员,天津医学会糖尿病学分会青年委员,天津健康大讲堂讲者,多次开展社区及基层医院的糖尿病预防及相关诊疗的健康教育工作。参研国家十一五科技支撑计划,国自然课题,及省部级校级课题,发表论文十余篇。

病例特点  

 

1.患者,男,45 岁,因「发现血糖升高 7 年余」入院。

 

2.现病史:患者于入院前 7 年无明显诱因发现血糖升高,空腹血糖为 11.7 mmol/L,餐后血糖为 17.1 mmol/L,尿糖(-)就诊于当地医院,诊断为「2 型糖尿病」,给予的药物治疗方案为:口服二甲双胍 1 片,格列美脲 1 片早晨服用,阿卡波糖 1 片中餐、晚餐中服用。出院时空腹血糖控制在 7 mmol/L,餐后血糖控制在 11 mmol/L,后未规律服用降糖药,血糖控制不详,餐后血糖最高达 28 mmol/L。无胸闷,心悸,伴口渴,视物模糊,泡沫尿,无间歇性跛行,四肢麻木,无多尿,无恶心呕吐,无食欲下降,为求进一步治疗收治入院。患者自本次发病以来,食欲正常,睡眠可,二便如常,体重未见明显下降。

 

3.既往史:既往高血压病史 10 余年,收缩压最高达 150 mmHg,未规律治疗。否认冠心病、脑血管疾病史,否认手术、外伤、输血史。自述「头孢类」药物过敏,预防接种史不详。否认肝炎、结核等传染病。

 

4.个人史及婚育史:出生于天津,久居天津,吸烟史 30 年,40 支/日,有饮酒史 30 年,应酬性饮酒 750 ml/次,每周约 2 次。已婚已育。

 

5.家族史:父亲患「高血压病」,母亲患「糖尿病」,均健在。

 

6.体格检查:体重 96 kg,身高 1.83m,BMI 28.66 kg/m2,腰围 95 cm,血压 130/80 mmHg,发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,心肺查体无阳性发现,心率 65 次/分,腹软,腹部无明显包块,无明显压痛、反跳痛及肌紧张。四肢无水肿,肌力、肌张力正常,神经系统检查无阳性体征。

 

7.辅助检查:糖耐量试验、胰岛素释放试验、血脂、肝肾功能、24 小时尿微量白蛋白(表 1)。腹部超声示脂肪肝,颈动脉彩超及下肢血流图未见异常。胸片、心电图未见异常,眼底检查示眼底动脉硬化。甲状腺超声示甲状腺右叶囊实性结节。

 

表 1 主要辅助检查结果

 

 

8.主要诊断

 

(1) 2 型糖尿病

 

(2) 高血压 1 级 (极高危)

 

(3) 甲状腺结节

 

 

治疗经过  

 

1.降糖方案:4 月 11 日二甲双胍(500 mg  tid);4 月 12 日起加用格列美脲 2 mg/次,1 次/日,早餐前服用。

 

2.治疗前后血糖监测情况见表 2。

 

​表 2 调整方案前后血糖监测表

 

 

病例讨论  

 

患者病例特点分析及控制目标设定

 

综合病史及辅助检查,分析特点如下:

 

●患者中年男性,无严重并发症及合并症;

 

●BMI 及腰围均达到肥胖标准,提示应注意患者是否伴有胰岛素抵抗;

 

●胰岛素释放试验提示胰岛素分泌高峰延迟,β细胞存在分泌缺陷;

 

●高血糖以 FPG、PPG、HbA1c 均较高为特点;

 

UKPDS 研究表明,早期严格控糖,可降低心血管或全因死亡风险 1。美国糖尿病学会 (ADA)/欧洲糖尿病研究协会 (EASD)  共识、中华医学会糖尿病学分会 (CDS) 指南均推荐病程短、预期寿命长、无多重并发症的 T2DM 患者血糖控制目标应更严格 2,3,建议本例患者血糖控制目标设定为:FPG 4.4-6.1 mmol/L、PPG 4.4-8 mmol/L,HbA1c <6.5%。

 

 

选择长效磺脲类,「点面俱到」

 

FPG 升高是餐后高血糖的基础,随着 HbA1c 的升高,FPG 的贡献率越来越显著 4,5。该患者院外使用三种口服降糖药,整体血糖仍较高,可以考虑启动胰岛素治疗,但患者拒绝胰岛素治疗。此外,该患者饮食不规律、缺乏运动,建议患者尽量做到「定时、定量、定餐」,加强锻炼,并旁备食物预防低血糖的发生。在降糖药物的选择上,目前既要解决患者的空腹高血糖,又需降低餐后高血糖、有效地降低 HbA1c,同时改善患者β细胞分泌缺陷和胰岛素抵抗。

 

二甲双胍能直接影响 FPG,间接影响 PPG。在保留二甲双胍治疗基础上,应选择对 FPG、PPG 均具有直接影响的长效磺脲类药物 6,7。其中格列美脲可同时有效针对患者的胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗来发挥作用。研究表明,格列美脲能显著改善胰岛素第一和第二时相分泌 8,在降低 FPG 的基础上显著降低 PPG,可谓全面降糖。一项纳入 195 例新诊断 2 型糖尿病患者的亚组分析显示,格列美脲能全面降低患者的 FPG、PPG 和 HbA1c 水平 9

 

此外,格列美脲通过旁路激活胰岛素受体后途径改善胰岛素抵抗 10,与传统磺脲类相比,其改善胰岛素抵抗的作用更显著 11。而且,格列美脲与二甲双胍联用机制互补,相得益彰。同时,格列美脲每日仅需服用 1 次,依从性好 12

 

患者在使用「二甲双胍+格列美脲」方案后,血糖逐步下降,未发生低血糖,对于此类需严格控糖的患者,格列美脲的作用可谓「面面俱到」。

 

 

总结  

 

病程短、预期寿命长、无多重并发症的 T2DM 患者需要更严格的血糖控制目标,对患者的长远获益有利。FPG 升高是餐后高血糖的基础,随着 HbA1c 的升高,FPG 的贡献率越来越显著。磺脲类药物联合二甲双胍机制互补治疗,可全面降低 FPG、PPG 和 HbA1c。

 

长效磺脲类格列美脲具有促进胰岛素分泌、改善胰岛素抵抗的双重作用机制,且剂量调整灵活,一天一次服药,依从性更好,适合血糖的长期管理。

 

 

 

 

参考文献

 

1.I Stratton, A Adler, H Neil, et al.Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35). United Kingdom Prospective Diabetes Study Group.BMJ,2000; 321: 405–412.

 

2.Silvio E. Inzucchi, Richard M. Bergenstal, John B. Buse, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient Centered Approach POSITION STATEMENT Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015, 38: 140–149.

 

3.贾伟平,陆菊明,纪立农,等. 中国 2 型糖尿病防治指南(2017 版). 中华糖尿病杂志,2018,10(1): 4-67.

 

4.Peter R, Dunseath G, Luzio SD, et al. Estimates of the relative and absolute diurnal contributions of fasting and post-prandial plasma glucose over a range of hyperglycaemia in type 2 diabetes. Diabetes Metab, 2013, 39(4): 337-42.

 

5.Monnier L, Colette C. Using the respective contributions of postprandial and basal glucose for tailoring treatments in type 2 diabetes. Diabetes Metab, 2015, 41(3): 179-182.

 

6.中华医学会内分泌学分会. 中国成人 2 型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(4): 261-5.

 

7.Handelsman Y, Mechanick JI, Blonde L, et al. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan. Endocr Pract, 2011, 17( Suppl 2): 1-53.

 

8.M Korytkowski, A Thomas, L Reid, et al. Glimepiride improves both first and second phases of insulin secretion in type 2 diabetes.Diabetes Care, 2002, 25: 1607-11.

 

9.郭晓蕙, 吕肖锋, 韩萍, 等. 格列美脲起始治疗对新诊断 2 型糖尿病患者的有效性和安全性: GREAT 研究亚组分析. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(12): 979-983.

 

10.Müller G. The molecular mechanism of the insulin-mimetic/sensitizing activity of the antidiabetic sulfonylurea drug Amaryl. Mol Med, 2000, 6(11): 907-33.

 

11.Müller G, Satoh Y, Geisen K. Extrapancreatic effects of sulfonylureas—a comparison between glimepiride and conventional sulfonylureas. Diabetes Res Clin Pract, 1995, 28 Suppl: S115-37.

 

12.Odegard PS, Capoccia K. Medication taking and diabetes: a systematic review of the literature. Diabetes Educ, 2007, 33(6): 1014-29.

 

 

 

 

 

 

 

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