SU前沿速递

从「新」出发,探讨口服降糖药治疗策略

本文作者
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于珮 教授
医学博士,主任医师,教授,博士研究生导师
 
天津医科大学代谢病医院肾病透析科主任。曾留学澳大利亚。兼任中华医学会糖尿病学分会青年委员、中华医学会天津糖尿病分会常委、天津糖尿病协会副理事长,中华医学会心身医学学会委员、中华医学会肾内科学会委员、澳大利亚糖尿病专业协会会员等。中华糖尿病杂志通讯编委、世界华人消化杂志、天津医药等编委。承担参与 20 余项国家自然科学基金、天津市科技支撑重大项目、卫计委重大科学研究基金等研究项目。获天津市科技进步二等奖 4 项。获国家发明专利 1 项,在国内外期刊发表高水平论著 60 余篇,SCI 收录 30 余篇。

近年来,我国成人糖尿病患病率显著增加。1994 至 1995 年的流行病学调查显示,我国 25-64 岁的糖尿病患病率仅为 2.28%1。2013 年的研究显示,我国成人糖尿病总体患病率达 10.9%,而新诊断糖尿病患病率高达 6.9%2

面对如此庞大的患者人群,尤其是糖化血红蛋白(HbA1C)高的新诊断的 2 型糖尿病 (T2DM) 患者,除了使用作为基础降糖治疗的二甲双胍,如何在其它众多降糖药物中作出抉择,选择适合的药物与二甲双胍联合起始治疗,制定个体化的治疗策略,以最大程度改善胰岛β细胞功能、延缓并发症的发生,是摆在每个医生面前的问题。

新诊断患者特点:β细胞功能缺陷凸显

胰岛β细胞分泌功能缺陷和胰岛素抵抗是 T2DM 的显著的病理生理学特征 1,而前者在中国新诊断 T2DM 患者身上的表现尤为突出。研究表明,中国新诊断 T2DM 伴有胰岛素分泌缺陷的患者约占 2/3,且胰岛素分泌缺陷比胰岛素抵抗更严重,尤其是一相胰岛素分泌不足,随着空腹血糖 (FPG) 升高,一相分泌下降更显著 3,4,5,6。因此更应尽早关注中国新诊断 T2DM 患者β细胞分泌功能的异常。

此外,新诊断 T2DM 患者血糖水平偏高,慢性合并症比例高。NEW2D 研究显示,中国新诊断 T2DM 患者平均糖化血红蛋白(HbA1C)为 8.4±2.6%,仅 39.1% 的患者 HbA1C<7%,新诊断患者中有 12.5% 合并不同程度的慢性合并症 7

若新诊断 T2DM 患者接受口服降糖药物 (OADs) 的强化降糖治疗,可迅速解除高糖毒性,缓解β细胞功能 8。UKPDS 研究已经显示,早期强化降糖治疗可显著降低大血管及微血管并发症 9。因此使用 OADs 进行早期强化降糖,符合中国新诊断 T2DM 患者的特征。

新诊断患者 OADs 选用原则:改善β细胞功能为核心

我们对 T2DM 发病机制的认识,已从「三英会」上升到「八重奏「,甚至到如今的「十一重奏」。复杂的机制背后,其核心仍是β细胞功能缺陷引起的胰岛素分泌不足 10,11。如前所述,新诊断患者亟需改善β细胞功能,解除糖毒性,防止或逆转β细胞去分化而丧失分泌胰岛素的功能。

图1  T2DM的“十一重奏”发病机制

在不同 OADs 中,磺脲类 (SU) 降低 HbA1C 的幅度最大 12。有研究表明,SU治疗通过降糖可促进Beta再分化,恢复其功能 13。人体葡萄糖钳夹试验表明,SU 还可使外周葡萄糖利用率增加 10%-52%,改善胰岛素抵抗 14。在种类选择上,中长效 SU 可同时降低空腹和餐后血糖,每日 1 次,依从性更好 14

作为新型长效 SU,格列美脲能显著改善第一时相和第二时相的胰岛素分泌 15,同时呈现血糖依赖性促胰岛素分泌,低血糖风险低 16。另一方面,格列美脲在胰外作用于胰岛素受体底物(IRS),改善胰岛素抵抗,在节省内源性胰岛素分泌的同时,促脂肪合成作用弱,对体重影响小 17,18,19,20,21,22。对于新诊断 T2DM 患者,格列美脲起始联合二甲双胍显著改善β细胞功能及胰岛素抵抗 23,可作为此类患者的优选用药。

图2  格列美脲起始联合二甲双胍,可改善新诊断T2DM患者的β细胞功能及胰岛素抵抗

优化剂量,最大获益

鉴于每个患者疾病病程、耐受性等个体特征的差异,强调 T2DM 个体化治疗的同时,更应关注患者个人的药物剂量的调整 1。2017 年版美国临床内分泌医师协会 ( AACE) /美国内分泌学会 ( ACE) 2 型糖尿病综合管理方案共识声明指出,对于 HbA1C>9.0%,且有临床症状的患者,可从添加胰岛素治疗中获益,对于无明显症状的 T2DM 患者使用降糖药物的最大剂量治疗,以便达到最大临床获益 24

也就是说,与添加另一种降糖药物相比,对原有药物进行充分的剂量调整可以提高患者治疗的依从性,达到更好的血糖控制效果。

服用 SU 时宜从小剂量开始,如格列美脲可从 1 mg/天起始,根据血糖监测结果逐渐调整用量,一般每 1-2 周调整一次 14。常用剂量为 2-4 mg/天,最大推荐剂量为 6 mg/天 14,25

总结  

中国新诊断 T2DM 患者具有其自身特征,多数患者存在胰岛素分泌缺陷,且一相分泌下降更显著,胰岛素分泌缺陷比胰岛素抵抗更严重;而且,新诊断 T2DM 患者血糖水平偏高,慢性合并症比例高。此类患者接受 OADs 的强化降糖治疗,有助于解除高糖毒性,恢复部分β细胞功能的作用。新一代 SU 格列美脲具有促泌、增敏双重作用,二甲双胍联合格列美脲治疗能在一定程度上改善β细胞功能,且安全性高,通过积极优化剂量调整,可使患者获益最大化,可作为中国新诊断 T2DM 患者的优选用药方案。

 

参考文献

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25.  亚莫利说明书

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学习到了
发表于 2018-08-14
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发表于 2018-08-14
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很好
发表于 2018-07-02
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非常实用
发表于 2018-06-22
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不错
发表于 2018-06-15
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