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血糖总不达标?开启“1+1”优化模式

本文作者
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田丰秋 主任医师
  • 1992 年毕业于中国医科大学

  • 主任医师,硕士学位,大连市友谊医院内分泌一科主任

  • 从事临床一线工作 26 年 

  • 大连医科大学兼职教授 

  • 中国生物物理学会临床罕见代谢病分会委员 

  • 辽宁省疾病预防控制专家委员会成员

  • 辽宁省预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员

  • 大连市高中级评委库成员 l 大连市健康教育协会讲师团成员

病例特点

1.     患者女性,71 岁,因「血糖升高 10 年,四肢末梢麻木、刺痛 1 月」入院。

2.     现病史:患者 10 年前诊断为「2 型糖尿病」,应用二甲双胍+阿卡波糖+格列齐特+重组甘精胰岛素控制血糖,FPG 控制在 6-10mom/l,PPG 控制在 17-20 mmol/l,偶有低血糖反应。后因出现手足麻木改为甘精胰岛素+二甲双胍+阿卡波糖降糖至今,FPG 控制在 8-9mom/L,PPG 控制在 14-19 mmol/L,偶有低血糖症状发生,进食后好转,但未监测血糖。近 1 月,无明显诱因出现四肢末梢麻木,刺痛症状,为求进一步诊治入院。

3.     既往史:高血压病史 10 余年、最高血压 180/90 mmHg,平素口服「坎地沙坦+马来酸左旋氨氯地平」,血压控制在 130/60 mmHg,否认肝炎、结核、疟疾史,否认心脏病史,否认脑血管疾病,精神病史。否认手术外伤史,否认食物药物过敏史,预防接种史不详。

4.     个人史及婚育史无特殊。

5.     家族史:否认家族重大传染病史及重大遗传疾病史。

6.     体格检查:体温 36.3℃,呼吸 18 次/分,BMI 25.8 Kg/m2,血压 127/62 mmHg,神志清,精神可,发育正常,营养良好,表情自如,自动体位,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大,双肺呼吸音正常,未闻及干湿性啰音,心率 76 次/分,律齐,腹软,全腹无压痛,反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,双下肢水肿。足背动脉搏动减弱,10 g 单纤维触觉减退。

7.     辅助检查:糖化血红蛋白、血糖、尿白蛋白/尿肌酐、肝肾功能、血脂、C 肽等(表 1)。颈动脉彩超示双侧颈动脉硬化伴硬化斑块形成。双下肢动脉彩超示双下肢动脉硬化伴硬化斑块形成。双肾彩超示双肾囊肿。腹部彩超示脂肪肝。心脏彩超示主动脉硬化、升主动脉扩张。甲状腺彩超示甲状腺多发结节。

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图 1  主要辅助检查结果

 

8.      主要诊断

①    2 型糖尿病   并糖尿病性周围神经病    并糖尿病周围血管病变   糖尿病肾病 3 期

②    高血压 3 级 极高危

③    甲状腺多发结节

④    肾囊肿

⑤    脂肪肝

治疗过程

患者入院后,在饮食、运动的基础上,降糖方案调整为在二甲双胍(1 g,bid)、阿卡波糖 (50 mg,tid)及甘精胰岛素(16U,qn)的基础,联合格列美脲(2 mg,qd),监测三餐前后及睡前血糖。其它治疗包括给予阿托伐他汀钙片(20 mg,qn)调脂、坎地沙坦酯片(4 mg,qd)联合马来酸左旋氨氯地平片(2.5 mg,qd)降压、阿司匹林肠溶片(100 mg,qd)抗血小板等。根据血糖情况,入院第 4 天甘精胰岛素增加 20U,qn,入院第 7 天格列美脲增加至 3 mg,qd,血糖逐渐达标。出院后延续上述治疗方案,阿卡波糖逐渐减量至停药。血糖监测情况见表 2.

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表 2 患者血糖监测表

病例讨论

厘清特点,设定目标

结合患者病史、体格检查及实验室检查等情况,厘清其特点,总结如下:

1.    糖尿病病程长,BMI 偏高;

2.    高龄,低血糖风险高;

3.    合并动脉粥样硬化,无其它严重并发症或合并疾病;

4.    院外使用基础胰岛素及口服降糖药物的联合治疗,整体血糖水平仍较高。

本例患者血糖控制目标如何设定?参考指南建议,控制目标不宜过于严格,采取一般控制目标即可,即 HbA1c<7%,空腹血糖目标 4.4-7.0 mmol/L,非空腹血糖目标<10 mmol/L1。​

「1+1」开启血糖优化模式

该患者已经使用基础胰岛素+二甲双胍+α糖苷酶抑制剂,从疗效、安全和经济的角度进一步优化降糖方案,考虑加用一种口服降糖药物。该药物应具备以下特点:全面改善血糖控制;可减少胰岛素剂量;低血糖风险小;对体重影响小;成本花费低;依从性好。

综合考量,可加入长效磺脲类药物(SUs)格列美脲。格列美脲有效降低空腹、餐后血糖及 HbA1c2,血糖依赖性促内源性胰岛素分泌 3,减少胰岛素用量且低血糖风险低 4;同时诱导 GLUT4 去磷酸化,提高其在细胞膜上的表达,增加葡萄糖转运和摄取,改善胰岛素抵抗 5,6,7,8。格列美脲每日 1 次用药提高依从性,不显著增加体重 2

2017 版《中国 2 型糖尿病防治指南》指出,当仅使用基础胰岛素治疗时,保留原有各种口服降糖药,不必停用胰岛素促泌剂 1;2018 年美国糖尿病学会 (ADA) 糖尿病医学诊疗标准建议,起始基础胰岛素注射治疗时可保留原有口服降糖药 9。说明基础胰岛素与包括 SUs 在内的胰岛素促泌剂联用得到权威指南认可。而格列美脲是美国 FDA 批准唯一可与胰岛素联合治疗的 SUs,该治疗方案的疗效与安全性已经得到多项研究的验证 10。一针基础胰岛素联合 1 片格列美脲(可根据血糖调整剂量)的「1+1」模式,联合或不联合其它口服药,可作为 T2DM 治疗的理想模式。

「1+1>2」:一波循证证据来袭

从已有的循证证据看,基础胰岛素联合格列美脲在降糖治疗的疗效和安全性上具备独特优势,足以证明「1+1>2」的不等式。

一项随机、双盲、安慰剂对照的交叉研究,纳入 43 例糖尿病病程 10 年以上,接受胰岛素联合二甲双胍治疗的 T2DM 患者,随机接受格列美脲或安慰剂联合胰岛素+二甲双胍治疗,共治疗 3 个月,结果显示格列美脲组 HbA1c 显著下降 (图 1)11。另一项为期 24 周的开放、单组研究,纳入 100 例口服降糖药物治疗失效的日本 T2DM 患者,给予格列美脲 3 mg/天+甘精胰岛素治疗后,C 肽指数明显上升,β细胞分泌增强 (图 2)12。一项多开放、随机对照研究表明,胰岛素治疗控制不佳的 T2DM 患者,添加格列美脲治疗后,血糖控制显著改善的同时,胰岛素剂量显著降低 13

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图 1 格列美脲联合胰岛素+二甲双胍较安慰剂显著降低平均 HbA1c

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图 2 格列美脲联合甘精胰岛素显著改善胰岛功能

还有研究表明,格列美脲联合胰岛素,不增加低血糖发生频次 14,联合二甲双胍+甘精胰岛素治疗,低血糖发生频次低于预混胰岛素方案 (图 3)15。一项多开放、随机对照研究,纳入 56 例胰岛素治疗控制不佳的 T2DM 患者,随机分配到胰岛素剂量增加组和格列美脲+胰岛素治疗组,共治疗 24 周,格列美脲组体重较基线无显著变化,而继续增加胰岛素剂量组体重显著增加 13。

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图 3 格列美脲+二甲双胍+甘精胰岛素的低血糖频次显著低于预混胰岛素
 
总结
 
临床实践中,如患者已经联用包括基础胰岛素在内的多种降糖药物,血糖仍难以达标,是让医生头疼的问题。此时不妨考虑加入格列美脲 (未使用/),同时联合基础胰岛素,并停用其它促泌剂。以格列美脲联合基础胰岛素为基础的「1+1」方案,全面改善血糖控制,减少胰岛素剂量,不仅疗效可靠,而且低血糖风险小,也不增加体重,可全面开启降糖治疗的优化模式。
 

参考文献

1.     贾伟平, 陆菊明, 纪立农. 等. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2017 版). 中华糖尿病杂志, 2018, 10(1): 4-67.

2.     郭晓蕙, 吕肖锋, 韩萍, 等. 格列美脲起始治疗对新诊断 2 型糖尿病患者的有效性和安全性: GREAT 研究亚组分析, 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(12): 979-983.

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5.     Müller G. The molecular mechanism of the insulin-mimetic/sensitizing activity of the antidiabetic sulfonylurea drug Amaryl. Mol Med, 2000, 6(11):907-33.

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7.     Müller G, Wied S. The sulfonylurea drug, glimepiride, stimulates glucose transport, glucose transporter translocation, and dephosphorylation in insulin-resistant rat adipocytes in vitro. Diabetes, 1993, 42(12):1852-67.

8.     Müller G, Satoh Y, Geisen K. Extrapancreatic effects of sulfonylureas-a comparison between glimepiride and conventional sulfonylureas. Diabetes Res Clin Pract, 1995, 28 Suppl:S115-37.

9.     American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2018. Diabetes Care, 2018, 41(suppl 1):S1-S159.

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发表于 2018-12-07
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好文
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发表于 2018-11-09
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