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降低微血管并发症风险从家庭开始

引  言

 

2018 年 11 月 14 日是第 27 个世界糖尿病日,世界糖尿病日围绕「家庭与糖尿病(The Family and Diabetes)」这一主题展开,凸显家庭在糖尿病综合管理中的重要作用。日前(2018 年 10 月 25 日~27 日),国际糖尿病联盟(IDF)召开的第一届糖尿病并发症大会亦指出早期诊断和治疗是控制糖尿病及其并发症的关键,而家庭支持是其中重要的一环。

 

目前糖尿病已影响全球 4.25 亿成年人,至 2045 年将达到 6.29 亿。如管理不当,可导致多种严重并发症甚至危及生命。关注并应对糖尿病及其并发症,已成为慢病防控的当务之急。2018 年 3 月中旬,IDF 正式公布 2018-2019 年世界糖尿病日的主题确定为「家庭与糖尿病(The Family and Diabetes)「,以凸显家庭支持在预防和管理糖尿病及其并发症中的价值。2018 年 10 月底刚落幕的 IDF 第一届糖尿病并发症大会则聚焦「延缓和治疗糖尿并发症」,进一步肯定了优化血糖控制对改善 T2DM 微血管并发症的重要意义,以及早期诊断和治疗的重要作用。

 

糖尿病微血管并发症发生率较高,尤以视网膜病变与肾脏疾病为主

 

糖尿病患者中,最常见微血管并发症是视网膜病变和肾脏疾病——流行病学调查显示,中国糖尿病人群视网膜病变和肾病的患病率分别为 23% 和 30%~50%1-2;并且随着疾病的进展,患者微血管并发症可进一步恶化,最终导致视力、肾脏和神经功能的丧失以及行动和认知能力受损等,严重影响生活质量 3。鉴于此,IDF 大会上,专家学者分别对糖尿病视网膜病变和肾脏疾病的防治进行了推荐:针对糖尿病视网膜病变,应进行早期筛查、诊断和治疗以减少失明风险 1——研究指出,糖尿病视网膜病变的一个显著特征是可能直到晚期才出现症状,所以积极开展早期筛查尤为重要;此外,早期采取及时的干预措施可使中~重度失明的风险至少降低 50%4。针对糖尿病合并慢病肾脏疾病(DKD),应制定个体化血糖控制目标,尽量避免低血糖的发生。一般来说,为预防和延缓 DKD 发生发展可将 HbA1c 目标设定为<7%;而针对预期寿命较短,存在合并症和低血糖风险的患者,HbA1c 控制目标可适当放宽 2

 

T2DM 患者早期严格控糖可显著降低微血管并发症风险

 

已有证据表明,HbA1c每升高1%,患者总体微血管事件风险增加40%(P<0.0001)5,糖尿病视网膜病变风险增加30%6;并且HbA1c≥6.5% T2DM患者糖尿病视网膜病变患病率约是<6.5%患者的3倍(P < 0.0001)6。可见高血糖能明显增加微血管事件发生风险7。与此同时,多项强有力的证据证明,维持适当的血糖控制可有效预防或延缓微血管并发症的发生发展。例如,英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示,强化治疗组肾脏疾病、失明等微血管并发症风险降低37%(P<0.0001)8;此外,丹麦Steno糖尿病研究中心的Steno-2研究也表明,强化治疗组糖尿病视网膜病变进展和糖尿病肾病发生率分别降低33%和48%9。由此可见,早期严格控制血糖可减少视网膜病变、肾脏疾病等微血管疾病的发生。

 

磺脲类药物可实现早期有效控糖,有效预防或延缓糖尿病微血管并发症

 

磺脲类药物是降糖效力最强的口服降糖药之一,单药治疗可使 HbA1c 下降 1%~2%,且患者基线 HbA1c 越高,HbA1c 降幅越大 10。这一特性可有效帮助 HbA1c ≥ 8% 的高糖患者严格控糖,降低远期并发症风险。基于现有循证证据,2017 年版《中国 2 型糖尿病防治指南》明确指出,磺脲类药物的使用可降低糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险 11

 

β细胞功能受损和胰岛素抵抗是视网膜病变进展的重要危险因素 1。磺脲类药物作为传统的胰岛素促泌剂,不会加速β细胞功能衰减 12。与此同时,新型磺脲格列美脲具有独特的促泌增敏双重作用机制,促进内源性胰岛素分泌的同时可有效改善胰岛素抵抗,因而具有潜在的微血管获益 13-16。一项基于美国老年人的真实世界队列研究显示,老年糖尿病患者使用促泌剂治疗 1 年不增加糖尿病视网膜病变风险 16

此外,磺脲药物对于肾病的防治也有一定作用。最近一篇综述报告揭示,使用现代磺脲类药物进行早期强化控糖可降低终末期肾脏疾病的风险 17。已有共识指南对新型磺脲格列美脲在合并肾脏疾病患者中的应用进行了推荐,具体如下:用于慢性肾脏病 1~2 期患者无需调整剂量;3a 期减量;3b~5 期禁用 18

总结

综合来看,糖尿病微血管并发症是可以通过早期筛查、早期干预达到有效的预防和控制的。因此迫切需要提高人们对糖尿病及相关并发症的认识,增强家庭支持在糖尿病管理中的作用。在生活方式干预的基础上实施早期严格控糖、根据患者的个体特征选择合适的降糖方案可有效预防及延缓 T2DM 患者并发症风险。

 

参考文献:

1.     中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组. 糖尿病视网膜病变防治专家共识. 中华糖尿病杂志 2018,(4):241-247

2.     童国玉, 等. 糖尿病肾病国内外临床指南和专家共识解读. 中国实用内科杂志 2017,37(03):211-216

3.     Valencia W M, Florez H. Bmj 2017,356:j1018

4.     Karadeniz S. Diabetes Voice  2016, 62(4):18-21

5.     Tkác I. Diabetes Care 2013,36 Suppl2:S267-271

6.     Hou JN, et al. Diabetes Res Clin Pract 2011,91(3):401-405

7.     Zoungas S, et al. Diabetologia 2012,55:636–643

8.     Stratton IM, et al. BMJ 2000,321:405–412

9.     Gæde P, et al. Diabetologia 2016,59(11):2298-2307

10.  母义明, 等. 磺脲类药物临床应用专家共识 (2016 年版). 药品评价 2017,14(1):5-12

11.  中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2017 年版). 中华糖尿病杂志 2018,10(1):4-63

12.  UKPDS Study 16. Diabetes 1995,44(11):1249-1258

13.  Del Guerra, et al. Acta Diabetol 2000,37(3):139-141

14.  Müeller G. Mol Med 2000,6(11):907-933

15.  Müller G, Satoh Y, Geisen K. Diabetes Res Clin Pract 1995,28(Suppl):S115-137

16.  Wang T, et al. Diabetes Care 2018,41(9):1998-2009

17.  Kalra S, Kalra S, Khandelwal D, Bajaj S. Eur Endocrinol 2018,14(2):15-17

18.  中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识 (2015 年更新版). 糖尿病天地 (临床) 2016,32(6):455-460

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当务之急
发表于 2018-12-17
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非常实用
发表于 2018-12-10
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