SU前沿速递

【病例讨论】糖尿病治疗中的「隐形主角」

本文作者
detail-expert__pic
魏广玉 主任医师

医学硕士,主任医师,研究生导师

大连市友谊医院大内科主任,内分泌科二病房科主任,兼任

全国糖尿病及微循环学会青年委员

辽宁省内分泌学会委员

辽宁省中西医结合学会内分泌专业委员

辽宁省医学会老年病学会内分泌学组委员

辽宁省肠外肠内营养学会委员

大连市内分泌学会委员

大连市医学会糖尿病学会委员

病例基本情况

病例特点

1、患者男性,59 岁,因「血糖升高 10 余年,血糖控制差伴口干、乏力 1 月」入院。

2、现病史:10 余年前诊断为「2 型糖尿病」,曾短暂口服二甲双胍+阿卡波糖,因胃肠道不耐受停用。近 4 年来起始门冬胰岛素,三餐前平均 10 单位,自测空腹血糖控制在 6-7 mmom/L,不监测餐后血糖。2 年前因注射繁琐自行更换为甘精胰岛素睡前 14-16 单位,未系统监测血糖,近 1 个月自测空腹血糖波动于 9-10 mmom/L,口渴乏力、日饮水量达到 2 升以上,夜尿频数 2-3 次,为求进一步诊治入院,门诊以「2 型糖尿病」入院。

3、既往史:幼时患甲肝已治愈,否认高血压,否认心脏病史,否认脑血管疾病, 否认结核、疟疾史,精神病史。

4、个人史:否认吸烟,饮酒史。

5、家族史:父母均患有 2 型糖尿病,否认早发心脑血管家族史。

6、查体:T:36.5℃,R:18 次/分,P:84 次/分,BP:130/75 mmHg,BMI :24.5 kg/m2。心肺腹未见明显异常,双下肢不肿,双足背动脉搏动可触及,10 g 单纤维触觉正常。

7、辅助检查:颈动脉彩超:双侧颈动脉硬化伴硬化斑块形成,右侧锁骨下动脉硬化斑块形成。双肾彩超:双肾轻度弥漫性病变,左肾复杂囊肿。腹部彩超:脂肪肝,胆囊息肉。心脏彩超:主动脉硬化、升主动脉稍宽,主动脉瓣退行性病变,左室舒张功能减低。甲状腺彩超:甲状腺多发结节,左侧颈部淋巴结显示。检测值如表所示。

8、主要诊断:

1) 2 型糖尿病

2)  糖尿病大血管病变 

 

治疗过程

患者入院后进行糖尿病教育,在饮食、运动的基础上,降糖方案采用在原来甘精胰岛素(14U,QN)基础上联合格列美脲(2 mg,QD),观察 3 天后餐后血糖有较明显下降但还不理想,中午餐前血糖偏低,考虑到患者胰岛功能不是很好,C 肽水平低,加用利格列汀(5 mg,QD)治疗,患者后续整体血糖控制较住院时有明显改善,血糖相对稳定。其他治疗包括阿托伐他汀钙片(20 mg,QN)调脂,阿司匹林肠溶片(100 mg,QD)抗血小板。出院后延续上述治疗方案。

此治疗方案患者入院时糖化血红蛋白 10%,没有用 4 针强化,也取得了相对满意的效果。希望在 2 周到 3 个月的时间胰岛功能再恢复后重新评估再调整方案。选择这个方案的原因:此患者也符合 4 针强化治疗,但患者嫌强化方案繁琐不接受;患者不接受 2 针以上的治疗,故不选择预混胰岛素,所以选择了一针一片的方案。

病例分析

降糖「主角」,并非只有胰岛素

病例讨论:

分析患者信息,总结出如下病情特征:

1、糖尿病病程长,从临床表现来看,基础胰岛素表现不足更为明显,无酮症酸中毒倾向。

2、患者对胰岛素注射次数要求较高,不接受 2 针以上胰岛素治疗。

3、血糖波动大。

根据 2017 版《2 型糖尿病防治指南》,针对大多数非妊娠成年 2 型糖尿病患者,控制目标不宜过于严格,本患者也采取一般控制目标即可,即 HbA1c<7%,空腹血糖目标 4.4-7.0 mmol/L,非空腹血糖目标<10 mmol/L1。

本病例中,入院后,医生均衡考虑了疗效,安全性,价格三方面因素,基于病例的 3 个特点,要兼顾空腹和餐后血糖,提出胰岛素联合口服降糖药控制患者血糖。患者二甲双胍胃肠道不耐受,需要用促泌剂进行强有力的降糖,格列美脲还有胰外增敏的作用。可以选择的还有 GLP-1 受体激动剂和 SGLT-2 抑制剂,SGLT-2 抑制剂是建立在胰岛功能相对好的基础上,加之患者近期口渴明显以及费用问题所以不予考虑。还可以选择 DPP4,本病例选择了目前可以和胰岛素联用的利格列汀,兼顾 a 细胞和 B 细胞。

依据 2018《ADA 糖尿病医学诊疗标准》、2017 CDS《2 型糖尿病防治指南》和 2016 年磺脲类药物临床应用专家共识,控糖效果不佳情况下,均推荐基础胰岛素联合 OAD 的治疗方法。口服降糖药作为辅助控糖药物,具有全面改善血糖控制;可减少胰岛素剂量;低血糖风险小;对体重影响小;成本花费低;依从性好等特点。

排除胃肠道不耐受的口服降糖药,长效磺脲类药物(SUs)格列美脲作为联合用药的最终选择,是 FDA 批准唯一可与胰岛素联合治疗的磺脲类药物 1,该治疗方案的疗效与安全性已经得到多项研究的验证。其主要作用是生理性促进内源性胰岛素分泌,且内源性胰岛素的代谢途径更有利于葡萄糖的利用,部分磺脲类药物,激活胰岛素受体后途径发挥胰外作用,改善胰岛素抵抗,节约外源性胰岛素剂量 2-5。格列美脲具有血糖依赖性促胰岛素分泌作用 6,独特的增敏作用 7-11,并且能有效改善胰岛素抵抗达 10% 以上,有效降低 HbA1c。

 

针对病情,逐个击破

多项研究表明基础胰岛素联合格列美脲可使病人多重收益,达到疗效佳,安全性高的效果。

1、胰岛素分泌存在缺陷

一项为期 48 周的随机、观察、平行组研究 12,包括 24 周筛查期和 24 周干预期。筛查期间,接受格列美脲 3 mg /天治疗 8 周,并开始门冬胰岛素 30 每天 1 次,注射 16 周。在干预期开始时(基线),HbA1c ≥ 7% 的患者 26 名患者每天注射 2 次的胰岛素,并随机分为格列美脲组(n = 14)或停用格列美脲组(n = 12),评估 HbA1c。

接受格列美脲联合胰岛素治疗血糖控制不佳的 T2DM 患者,在增加胰岛素注射次数的同时,继续使用格列美脲组 HbA1c 水平显著降低,而停用格列美脲组 HbA1c 无显著变化。

 

2、安全性

在一项针对低血糖事件评估基础胰岛素联合格列美脲治疗方法的安全性研究中,63 例胰岛素治疗血糖控制不佳的 T2DM 患者,分别接受胰岛素联合格列美脲 (n = 31) 或单用胰岛素 (n = 32) 治疗,评估 72 周后的疗效与安全性。研究显示,相比单用胰岛素治疗组,格列美脲联合胰岛素治疗在持续改善 HbA1c 控制的同时,不增加低血糖事件风险 13

3、BMI 偏高

格列美脲的加入不会对患者的体重造成影响。一项多开放、随机对照研究,纳入 56 例胰岛素治疗控制不佳的 T2DM 患者,随机分配到胰岛素剂量增加组和格列美脲+胰岛素治疗组,共治疗 24 周 14。胰岛素治疗控制不佳的 T2DM 患者,添加格列美脲治疗组,治疗 24 周后体重较基线无显著变化,而继续增加胰岛素剂量组体重显著增加。

病例总结

当单一降糖药无法满足降糖、控糖需求的时候,可以考虑 OAD 联合基础胰岛素治疗糖尿病。磺脲类药物能够促进胰岛素的分泌作用,可以使转分化的β细胞再分化。格列美脲作为 FDA 批准唯一可与胰岛素联合治疗的磺脲类药物,具有独特的增敏作用,联合基础胰岛素治疗可以全面改善血糖控制,减少胰岛素剂量,低血糖风险小。是降糖乏力时很好的选择。

糖尿病降糖方案的选择,解除糖毒作用,任何一个有效的方案都能够帮助恢复胰岛功能。其次,患者的依存性非常重要,只有患者能够坚持的方案才是有效的方案;最后,对于糖化血红蛋白达到 10% 的部分患者而言,选择合理的搭配,兼顾胰高血糖素和胰岛素的双重机制,结合第三代磺脲类药物可以取得类似于强化治疗的效果。

参考文献

1. Briscoe VJ, Griffith ML, Davis SN. The role of glimepiride in the treatment of type 2 diabetes mellitus. Expert Opin Drug Metab Toxicol, 2010, 6(2):225-235

2. Müller G. The molecular mechanism of the insulin-mimetic/sensitizing activity of the antidiabetic sulfonylurea drug Amaryl. Mol Med, 2000, 6(11):907-33.

3. Kramer W, Müller G, Girbig F, et al. The molecular interaction of sulfonylureas with beta-cell ATP-sensitive K(+)-channels.[J]. Diabetes Research & Clinical Practice, 1995, 28 Suppl(1):S67..

4. Korytkowski M, Thomas A, Reid L, et al. Glimepiride improves both first and second phases of insulin secretion in type 2 diabetes[J]. Diabetes Care, 2002, 25(9):1607-1611.

5. Uchizono Y, Alarcón C, Wicksteed B L, et al. The balance between proinsulin biosynthesis and insulin secretion: where can imbalance lead?[J]. Diabetes Obesity & Metabolism, 2010, 9(s2):56-66.

6. Del Guerra S, Parentini C, Bracci C, et al. Insulin release form isolated, human islets after acute or prolonged exposure to glimepiride. Acta Diabetol, 2000, 37(3):139-41

7. Müller G. The molecular mechanism of the insulin-mimetic/sensitizing activity of the antidiabetic sulfonylurea drug Amaryl. Mol Med, 2000, 6(11):907-33..

8. Kabadi M U , Kabadi U M . Effects of glimepiride on insulin secretion and sensitivity in patients with recently diagnosed type 2 diabetes mellitus[J]. Clinical Therapeutics, 2004, 26(1):0-69.

9. Müller G, Satoh Y, Geisen K. Extrapancreatic effects of sulfonylureas — a comparison between glimepiride and conventional sulfonylureas[J]. Diabetes Research & Clinical Practice, 1995, 28 Suppl(2):S115.

10. Tsunekawa T, Hayashi T, Suzuki Y, et al. Plasma adiponectin plays an important role in improving insulin resistance with glimepiride in elderly type 2 diabetic subjects.[J]. Diabetes Care, 2003, 26(2):285-289.

11. Kalra S, Aamir A H, Raza A, et al. Place of sulfonylureas in the management of type 2 diabetes mellitus in South Asia: A consensus statement.[J]. Indian Journal of Endocrinology & Metabolism, 2015, 19(5):577-596.

12. Ebato C, Shimizu T, Arakawa M, et al. Effect of sulfonylureas on switching to insulin therapy (twice-daily biphasic insulin aspart 30): Comparison of twice-daily biphasic insulin aspart 30 with or without glimepiride in type 2 diabetic patients poorly controlled with sub-maximal glimepiride[J]. Diabetes Research & Clinical Practice, 2009, 86(1):31-36..

13. Ose H, Fukui M, Kitagawa Y, et al. Efficacy of glimepiride in patients with poorly controlled insulin-treated type 2 diabetes mellitus. Endocrine Journal, 2005, 52(5):563-569.

14. Li C J, Zhang J Y, Yu D M, et al. Adding glimepiride to current insulin therapy increases high-molecular weight adiponectin levels to improve glycemic control in poorly controlled type 2 diabetes. Diabetology & Metabolic Syndrome, 2014, 6(1):41

194
您可以对本篇文章进行评级
专业性
实用性

评论区