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糖尿病初期的降糖「助攻」

本文作者
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姚俊洁 副主任医师
大连医科大学附属第一医院内分泌科副主任医师
教育经历:
2015-2016 美国芝加哥大学内分泌科 访问学者
1999-2003 日本信州大学医学部,博士
1992-1999 中国医科大学,医学学士
工作经历:
2013-今 大连医科大学附属第一医院,内分泌科
2005-2007 日本信州大学医学部 研究员
2003-2005 日本名古屋国立长寿医疗研究中心 研究员 
主持科研项目:国家自然科学基金青年科学基金项目 2013 年-2016 年 

病例特点:

1、  女性,57 岁。

2、  口干、多饮及多尿 3 个月,近 1 周加重,伴体重下降 2 kg。

3、  既往诊治措施:无。

4、  既往史:无高血压及冠心病病史。

5、  家族史:有 DM、CHD 家族史。

6、  体格检查:体温 36.5℃,心率 74 次/分,呼吸频率 20 次/分,血压 130/80 mmHg,BMI 25.39 kg/m2 ,WC 82 cm。一般状态可,体型偏胖,心肺未见异常,双下肢不肿,手足无痛、触觉减退。

7、  辅助检查:结果如下表所示。

主要诊断:

  • 2 型糖尿病
  • 脂代谢紊乱  脂肪肝 

病例总结及治疗方案选择:

初发 2 型糖尿病,糖化血红蛋白 8.9%,体型偏胖,无 DK,胰岛功能尚可,故可选用二甲双胍联合磺脲类及 DPP4 抑制剂,达到减重、降糖同时减少低血糖发生的目的。

绝经期女性,合并脂代谢紊乱,给予匹伐他汀 2 mg qd po 调脂治疗,阿司匹林抗血小板聚集,糖尿病大血管并发症的二级预防。

治疗过程:

在运动和饮食的基础上,降糖方案为二甲双胍(500 mg,tid)联合西格列汀(100 mg,qd)和格列美脲(2 mg,qd)餐前服用。每周每两天查一次空腹及一次餐后两小时血糖(以晚餐后为主),门诊随访情况如下表所示。

最终治疗方案保持为二甲双胍(500 mg, tid)联合西格列汀(100 mg, qd),格列美脲(2 mg, qd)餐前服用。

磺脲「助攻」,降糖神器 

病例特点分析及总结:

1、  初诊糖尿病,BMI 偏高。

2、  无严重糖尿病并发症及合并症。

3、  胰岛素功能尚可,以减重、降血糖为治疗目标。

日本的一项观察性研究表明 HbA1c≧8%T2DM 患者的微/大血管并发症风险及死亡率约为 6%≦HbA1c<7% 者的 2 倍 1,我国最新的 4C 研究近 5 年的随访结果表明,HbA1c>8.0% 的糖尿病患者的心血管事件、全因死亡及心血管相关死亡率均显著增加 2,该患者 HbA1c 8.9%,应当启动强化降糖,从而减少糖尿病大血管/微血管并发症的风险。考虑到患者目前处于糖尿病病程初期,胰岛功能尚可,因此使用口服降糖药进行病情控制即可。二甲双胍联合磺脲类是被临床医生,最为广泛认可的经典组合,同时改善胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗,可显著改善 HbA1c 水平 3,其疗效和安全性已得到长期临床验证,是推荐的联合治疗方案之一 4,5

格列美脲作为本次病例中最终用药选择,是新型磺脲药物,基础优势更加突出:

独特的双重作用机制

格列美脲可以在生理性促进胰岛素分泌并且改善胰岛素抵抗,同时有效针对 2 型糖尿病的两个主要病理生理异常——胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗进行控制。

结合和解离的速度显著优于传统磺脲 6

一项体外实验,分析 3H 标记的磺脲类与体外培养的大鼠胰岛β细胞的结合和解离速度,以明确格列美脲和格列苯脲与受体结合和解离的速度差异。

研究结果表明,格列美脲与受体的结合速度比格列苯脲快 2.5-3 倍,起效更快;与受体的解离速度比格列苯脲快 8-9 倍,低血糖情况更少。

临床疗效

一项多中心、开放、前瞻性研究 7,纳入 391 例新诊断或既往用药不规则的 T2D 患者,其中 195 例为新诊断患者,接受格列美脲 1 mg/d 治疗,可调整剂量最大至 4 mg/d。治疗 8 周后最大剂量仍不能控制血糖则加入二甲双胍 5 直至第 16 周,随后观察 2 周。亚组分析的人群为病程小于 6 个月且未服用过任何抗糖尿病药物的 2 型糖尿病患者,共 209 例,对其中 195 例进入全分析集(主要疗效分析)。

研究发现,格列美脲起始治疗全面降低 T2DM 患者的 FPG、PPG 和 A1C,推测与其促泌增敏双重机制密切相关。

安全性

一项随机双盲、平行对照、多中心的研究 8,纳入 577 例既往接受磺脲或饮食治疗、但血糖控制不佳的2型糖尿病患者,随机接受格列美脲或格列苯脲治疗1年。结果显示,格列美脲与格列苯脲组的 HbA1c 分别降低 0.85% 和 0.83%,但格列美脲的低血糖发生率较低,仅为格列本脲的 1/3。

另一项在德国进行为期 4 年的前瞻性、人群研究 9,血糖数据来自德国一所大型 3 级医院的 30768 例 2 型糖尿病患者。结果显示,在长期治疗中,格列美脲治疗所致的重度低血糖事件发生率低于格列本脲,仅为格列本脲的 1/7。

总结

在不同类型口服降糖药中,新型磺脲如格列美脲血糖改善效果好 10,11,具有更强的降糖效果,结合和解离的速度显著优于传统磺脲,低血糖风险更低,促泌机制更契合生理性分泌的优点 12。2014、2015、2016 年的 IDF、NICE、ADA 指南推荐磺脲类作为一线备选和二线首选药物 13,14,15,也说明其在糖尿病治疗中的核心地位,无疑是糖尿病初期患者降糖「助攻」的首选。

 

参考文献

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14. Inzucchi S E, Bergenstal R M, Buse J B, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes[J]. Diabetes Care, 2015, 38(1):140-49.

15.  中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版)[J]. 中国糖尿病杂志, 2014, 30(8):893-942.

SACN.GLI.18.12.15037

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